De blodsockersänkande läkemedlens meningslöshet vid typ 2-diabetes

diab-1600x1067

Här följer ett översatt gästinlägg av dr Jason Fung, kanadensisk njurspecialist och världsledande expert på periodisk fasta och LCHF:

Är det meningsfullt att sänka blodsockret med hjälp av läkemedel vid typ 2-diabetes? Gör de någon nytta?

UKPDS

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) var en stor studie som genomfördes i Storbritannien för att se om kraftigt sänkande av blodsockret vid typ 2-diabetes förhindrade organskador på lång sikt. DCCT-studien som tidigare nämnts hade redan etablerat ett paradigm om vikten av att ha stark kontroll över typ 1-diabetikers blodsocker, men huruvida detta också stämde för typ 2-diabetiker återstod att se.

3867 patienter som nyligen diagnosticerats med typ 2-diabetes och som misslyckats med livsstilsbehandling skrevs in i en intensiv grupp med Sulfonylurea eller insulin kontra konventionell kontroll (UKPDS 33). Målet var att patienterna i den intensiva gruppen skulle ha ett fasteblodsocker på mindre än 6,0 mmol/l. I den konventionella gruppen fick patienterna enbart läkemedel om fasteblodsockret översteg 15. Om höga blodsockervärden var orsaken till sjukdomen, borde den intensiva gruppen bli bättre. Vi kan flytta socker från blodet till kroppen med läkemedel, men priset blir onödigt höga insulinnivåer. Kom ihåg att dessa patienter med typ 2-diabetes redan hade högt insulin från början. Vi skulle höja dessa nivåer ännu mer för att sänka blodsockret.

Dessa läkemedel är otvivelaktigt effektiva för att sänka blodsockret. Under de tio år som studien löpte var det genomsnittliga HbA1C 8,6 mmol/l i gruppen som fick medicin jämfört med 10 mmol/l i kostgruppen. Men de fick betala ett pris för detta också. Viktuppgång var mycket större i medicingruppen (över 2,9 kg) och särskilt i insulingruppen som gick upp i genomsnitt 4 kg. Lågt blodsocker – hypoglykemi ökade också märkbart. Detta var dock förväntat, men som vi tidigare diskuterat, finns trots allt oro om att viktuppgång skulle leda till värre saker med tiden.

Resultaten förvånade de flesta läkare vid den tiden. Man hade förväntat sig stora förbättringar, och istället fick man enbart ytterst små förbättringar gällande ögonsjukdom men de kunde inte hitta några fördelar för de punkter man var mest intresserad av – hjärtkärlsjukdom, inklusive hjärtattacker och stroke. Resultaten var förvånande. Trots att blodsockret sänktes fick de inte mindre hjärtkärlsjukdom.

Detta var mycket mer än bara ett obetydligt resultat. Eftersom de flesta dödsfall orsakats av hjärtkärlsjukdom, var det största målet med behandlingen att minska antalet dödsfall och hjärtkärlsjukdom, inte mikrovaskulära sjukdomar.

Metformin undersöktes separat i en delstudie kallad UKPDS 34. Här fick 753 överviktiga patienter slumpmässigt antingen ta metformin eller förändra kosten för att uppnå blodsockerkontroll. Återigen, över tio års tid sjönk det genomsnittliga blodsockret i metformingruppen till 9,7 mmol/l jämfört med ett HbA1C-värde på 10,1 i den konventionella gruppen. I jämförelse med den tidigare studien fick man stora förbättringar genom användandet av metformin i kliniskt viktiga resultat – man fann att antal dödsfall (av alla olika anledningar) minskade med 36% samt en minskning av risken för hjärtattack med 39%. Det är en betydande fördel. Metformin verkade mycket bättre än insulin/SU-gruppen trots det faktum att dess genomsnittliga nivå av blodsockerkontroll var mycket sämre.

UKPDS2

Med andra ord, det var någonting lurt som skedde här, och det var inte bara sänkningen av blodsockret som hade effekt. Det bekräftades att blodsockret hade en toxisk påverkan i kroppen, men det var inte det enda som spelade roll. Trots dessa ytterst små förbättringar såg fenomenet med förutfattade meningar till att sockrets giftiga verkan blev det etablerade paradigmet i behandlingen av typ 2-diabetes. Allt annat glömdes bort.

UKDPS1

Den 10-åriga uppföljningsstudien till UKPDS fortsatte att påvisa dessa skillnader. Genom att jämföra resultaten bredvid varandra kan man se att det knappt finns några fördelar i insulin/SU-gruppen, men en stor fördel i metformingruppen – självklart med samma blodsockersänkande effekt.

Vad är den stora skillnaden mellan de två medicingrupperna? Insulin! Insulin och Sulfonylurea (SU) höjer insulinnivårerna. Metformin gör inte det. Eftersom det inte höjer insulinet, och insulin orsakar fetma, orsakar metformin ej viktuppgång.

Uppföljningen av den 10-åriga insulin/SU-gruppen kunde slutligen påvisa några fördelar gällande minskningen av hjärtkärlsjukdom, men fördelarna är mycket mindre än förväntat. Dödlighet av alla orsaker minskade med 13% i insulin/SU-gruppen jämfört med en större nedgång på 36% i metformingruppen.

Detta etablerade paradigmet om det höga blodsockrets giftiga verkan i kroppen, men det var knappt märkbart för typ 2-diabetiker. Det verkar finnas risk associerat med höga blodsockervärden men att minska det med läkemedel verkar i bästa fall ha minimala fördelar. Resultaten var tillfredsställande men bara precis. Vid den tidpunkt då UKPDS-studien publicerades år 1998 fanns det fortfarande stora frågetecken som omringade effektiviteten av att sänka blodsockret vid typ 2-diabetes. ACCORD-studien 2008 skulle ändra på allt detta.

ACCORD-studien

Trött på all kontrovers och säker på fördelarna med sänkt blodsocker bestämde sig National Institutes for Health i USA för att finansiera en ambitiös stor studie som kallades ACCORD (Action to Control Cardiac Risk in Diabetes). Vid det laget hade paradigmet om sockrets giftiga verkan i kroppen etablerats väl. Det var bara en fråga om tid innan detta skulle bevisas som fakta vid typ 2-diabetes också.

Epidemiologiska studier hade tydligt påvisat att det finns en korrelation mellan att sänka blodsocker och få bättre hälsa. Till och med efter att man justerat för andra riskfaktorer, associerades varje ökning med 1% av hemoglobin A1C med en 18% högre risk för hjärtkärlkomplikationer, 12-14% ökad risk för död och 37% högre risk för ögonsjukdom. Dessa faktum var alltså på samma sida som paradigmet om sockrets giftiga verkan där alla negativa effekter av diabetes, typ 1 och typ 2, orsakades av högt blodsocker.

Detta pekade på att en strategi för att sänka blodsockret genom att intensifiera behandlingen med läkemedel kan vara effektiv för att minska komplikationer. Det hade fungerat vid typ 1-diabetes, men UKPDS kunde inte påvisa några fördelar. Associationsstudier kan inte bevisa att bättre blodsockerkontroll skulle vara den avgörande faktorn, de kan bara föreslå hypoteser som behöver testas. Anledningen är att det finns allt för många faktorer som komplicerar saker och ting. De som har lägre blodsocker kan vara mer lydiga patienter som tar många bra beslut för hälsan, som de med högre blodsocker kanske inte tar.

Det klassiska exemplet på detta problem var fiaskot med hormonersättningsterapi (HRT). För några decennier sedan upptäckte man att kvinnor som genomgått klimakteriet hade mycket större risk för hjärtsjukdom än kvinnor som ej genomgått det. Många teorier om att orsaken skulle vara relaterad till bristen på östrogen och progesteron florerade. Många kvinnor började med HRT för att minska på symtom från klimakteriet. När man tittade närmare på dessa kvinnor upptäckte man att de kvinnor som tog HRT hade en nästan 50% lägre risk för hjärtsjukdom än de som inte tog det. Denna koppling mellan HRT och hjärtskydd fick mycket publicitet, och trots bristen på ordentliga bevis började man skriva ut HRT-behandling över hela världen, inklusive till min mor.

Slutligen utformades studier för att testa hypotesen om att HRT-behandling skulle ha hälsofördelar bland kvinnor som genomgått klimakteriet. När resultaten släpptes blev alla mycket chockerade. HRT minskade INTE antalet hjärtattacker. Faktum var att det höjde risken för hjärtattack, stroke, blodproppar och cancer (som bröstcancer) rejält. En av mina vänner, som är specialist på cancer sa till mig några år efter att studien släppts att han noterat en drastisk minskning i antalet patienter med bröstcancer efter att man slutat använda HRT i så stor utsträckning.

ACCORD2Detta innebär att den svaga kopplingen mellan lågt blodsocker och bättre resultat måste testas seriöst. Och det har vi gjort. ACCORD-studien gav slumpmässigt två olika behandlingar till två grupper. Den första gruppen fick vanlig behandling. Genomsnittet på deras A1C var 9,5 mmol/l.

Gruppen som behandlades intensivt med medicin för att sänka blodsockret med målet att se huruvida detta ingripande skulle minska sjukdom. De lyckades sänka sitt A1C till 7,8, en stor och betydelsefull minskning i blodsocker. Bra.

Men det är inte frågan vi ställt. Vi ville veta huruvida detta har spelat någon roll. Det gjorde det definitivt. När resultaten från studien släpptes, rörde det upp en massiv mediastorm.

Varför? För att denna intensiva behandling dödade människor! Dödsrisken ökade fruktansvärt nog med hela 21% i den intensivt behandlade gruppen.

Över 10 000 personer deltog i denna studie. Den intensivt behandlade gruppen fick mer medicin för att få blodsockret att bli så normalt som möjligt. Detta har varit standardråd från alla läkare i hela världen. Varje student som studerar medicin har lärt sig att detta är det rätta sättet att behandla på.

Trots detta visade studien att patienter som genomgick denna intensiva behandling dog i större utsträckning än de som inte kontrollerade blodsockret lika noggrant.

Resultaten

ACCORD-death-1600x1233

17 månader innan det schemalagda slutet på studien granskade säkerhetskommittén data som fanns och man avslutade studien tidigare än bestämt. Det var oetiskt att fortsätta med studien. De kunde inte behandla patienter om det kunde orsaka en förtidig död. I bästa fall skulle det i alla fall inte ge några fördelar.

Det fanns ingen specifikation i förväg om vilka läkemedel som skulle användas för att intensifiera blodsockerbehandlingen, så till slut användes samtliga. Detta inkluderade en ökad användning av en medicin som kallas Rosiglitazone eller Avandia, som var mycket populär mot slutet av studien. Användningen av den har därefter drastiskt minskat på grund av orosmoln om att den skulle kunna orsaka hjärtattacker. Kunde den vara skyldig? Möjligen, men det går inte att säga med säkerhet.

Hur som helst, det som tydliggjordes var att lägre blodsocker genom ökade läkemedelsdoser inte gav några fördelar till någon. Efter detta har åtminstone 6 ytterligare slumpmässiga blindstudier bekräftat att blodsockersänkande vid typ 2-diabetes är verkningslöst. Ändå sitter vi här år 2016 och har ingen bättre idé om hur man bör behandla typ 2-diabetes än genom att sänka blodsockret med hjälp av läkemedel.

Finns det ett bättre sätt? Självklart.

––
Jason Fung

Ett bättre sätt

LCHF för nybörjare

Tidigare

Snabbkurs i diabetes

Snabbstartsguide – så reverserar man typ 2-diabetes

Diabetesekonomin

Gryningsfenomenet – varför är blodsockret högt på morgonen?

Insulinresistens – det nya paradigmet

Att reversera yp 2-diabetes – Sunny och Cherie

Diabetespatient normaliserar sitt blodsocker – på tre dagar!

Populära videor om diabetes

FungHallberg

Kurs om diabetes

FungHur du blir friskare från diabetes

Mer med dr Fung

Dr Fung driver en blogg på intensivedietarymanagement.com. Han är också aktiv på Twitter.

Hand bok The Obesity Code finns tillgänglig här: Bokus.se.

The Obesity Code

Lämna en kommentar

Svar på kommentar #0 av

Äldre inlägg