HP_diet_desktop
Träning & hälsa_desktop
Så blir du av med bukfetma_desktop
HP_diet_mobile
Träning & hälsa_mobile
Så blir du av med bukfetma_mobile

Är förhöjt LDL-kolesterol farligt?

Du har säkert hört talas om LDL (low-density lipoprotein) och hur höga nivåer är kopplade till högre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Det medicinska samhället rekommenderar att sänka LDL-nivåerna för att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och kolesterolsänkande medicin är en av de mest förskrivna läkemedlen i den industrialiserade världen.1

Vissa läkare har dock länge undrat om det finns undergrupper av individer utan existerande hjärtsjukdom där de höga LDL-nivåerna kan övervakas noggrant och regelbundet, istället för att per automatik medicineras ned.

På Diet Doctor har vi granskat vetenskapen och olika teorier för att bättre kunna förstå om det överhuvudtaget går att ifrågasätta om alla nivåer av förhöjt LDL förtjänar samma nivå av oro. Vi hoppas att den här guiden kan hjälpa dig att bättre förstå de nyanser som finns i utvärderingen av förhöjt LDL och den generella kardiovaskulära risken.

Viktigt att notera är att denna guide först och främst fokuserar på de som inte har någon existerande hjärtkärlsjukdom – så kallad primärprevention. När det kommer till sekundärprevention – att behandla individer med redan känd hjärtsjukdom – ifrågasätter vi inte fördelarna med att sänka LDL, vilket har stort stöd i litteraturen.

BLI MEDLEM

Förhöjt LDL-kolesterol är associerat med ökad kardiovaskulär risk

Observationsstudier i den generella populationen visar ett samband mellan förhöjda LDL-nivåer och en ökad risk att utveckla hjärtkärlsjukdom.2 Detta samband är sant för studier i den generella befolkningen och för de som är gjorda på individer med specifika genetiska mutationer som höjer LDL-nivåerna.3

Dessutom korrelerar genetiska mutationer som sänker LDL-kolesterolet med en lägre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom.4

Vidare kan en sänkning av LDL med hjälp av läkemedel minska den kardiovaskulära risken.5 Exempelvis gör behandling med statiner, ezetimib och PCSK9-hämmare att risken för hjärtkärlsjukdom sjunker hos högriskpatienter när LDL-kolesterol går ned.

En stor mängd vetenskapliga data visar att förhöjda LDL-nivåer korrelerar med åtminstone en liten absolut ökad risk för hjärtkärlsjukdom i den allmänna populationen, med ännu starkare evidens för de med befintlig hjärtsjukdom – där behandling innebär så kallad sekundärprevention. 

Många kan dock bli förvånade över hur liten den absoluta risken är att drabbas av hjärtkärlsjukdom vid förhöjda LDL-nivåer i den allmänna befolkningen. På samma sätt är nyttograden av att sänka LDL tämligen överensstämmande från många studier, men återigen är den ganska liten när det gäller absolut fördel för primärprevention. Det kan hjälpa att utforska graden av skada eller nytta mer ingående.


Omfattningen av riskökningen till följd av högt LDL-kolesterol

Flera studier visar att förhöjda LDL-nivåer kan öka kardiovaskulär risk femfaldigt under 35 års uppföljning.6 Men vad betyder det?

En femfaldig ökning är en relativ ökning, så om risken från början (vid baseline) är väldigt låg, som t ex 0,25 %, så innebär en femfaldig risk fortfarande en väldigt liten risk i absoluta tal. I detta exempel, där 0,25 % risk går upp till 1,25 % innebär det 1 procentenhet förhöjd absolut risk. Med en högre risk för kardiovaskulär sjukdom vid baseline, som t ex 5 %, är en femfaldig ökning mycket mer signifikant – då höjs den absoluta risken till 25 %, en ökning med 20 procentenheter.  

Dock visar data från många andra studier att LDL inte är den viktigaste prediktorn för hjärtsjukdom.

En studie fann att risken för hjärtsjukdom som berodde på förhöjt LDL hos kvinnor var signifikant, med en riskkvot på 1,4. Markörer för metabol hälsa var dock betydligt starkare prediktorer än LDL. Exempelvis hade en markör för insulinresistens en mycket högre riskkvot på 6,4; att ha högt blodtryck eller diabetes hade signifikanta riskkvoter på 4,6 respektive 10,7.7

Andra studiedata kan tolkas som att triglyceriderrika lipoproteiner – så kallat “remnant kolesterol” – påverkar risken för hjärtsjukdom mer än LDL-kolesterol.8

Dessutom finns andra originaldata som visar korrelation mellan förhöjt LDL och risk för hjärtsjukdom att låga HDL-värden korrelerar mycket starkare med ökad risk än högt LDL.9

Så det verkar som att fokusera på förhöjt LDL, utan att studera helheten gällande metabol hälsa, triglycerider, HDL och remnant kolesterol, kanske inte fångar den totala risken på ett korrekt sätt. Detta är särskilt viktigt när de andra markörerna ligger inom ett hälsosamt intervall.10


Omfattningen av LDL-sänkande fördelar

När fördelarna av statinbehandling tolkas är det viktigt att förstå skillnaden mellan relativ riskreduktion och absolut riskreduktion.

Exempelvis föreslår en studie att en sänkning av LDL med 1 mmol/l minskar den relativa risken för hjärtkärlsjukdom med 21 %.11 Men den absoluta riskreduktionen är mycket lägre och visar en minskning på 1 % över fem år – vilket innebär att om 100 personer behandlas under fem år kommer en hjärtinfarkt eller annan motsvarande händelse att förhindras med behandling.

Andra studier visar en mer signifikant effekt, som t ex West of Scotland-studien. Men även vid högre absolut riskreduktion på 2,4 % över fem år krävs det att man behandlar 41 individer över fem år för att förhindra en hjärthändelse.12

Och hos lågriskindivider är den absoluta vinsten ännu mindre.13

Många tror att hälsovinsterna kommer att fortsätta att öka efter fem år, men det finns inte tillräckligt med långvariga randomiserade kontrollerade studier för att bekräfta detta.

Ur ett folkhälsoperspektiv när det gäller att behandla miljontals människor och förebygga tiotusentals hjärtattacker är omfattningen av relativ riskreduktion från en LDL-sänkning positiv. Men för individen som ska bestämma sig för huruvida den bör medicinera eller inte är den absoluta vinsten mindre uppenbar.14

Inget av detta är menat att antyda att LDL är oviktigt. Tvärtom är LDL uppenbarligen en viktig markör för risken för hjärtkärlsjukdom. Men frågan vi behöver fundera på är hur LDL passar in i den bredare bilden av kardiovaskulär risk.


Orsakar förhöjda LDL-nivåer verkligen hjärtsjukdom?

De flesta inom det medicinska samhället är överens om att förhöjda LDL-nivåer orsakar hjärtsjukdom.15 Däremot är den mer nyanserade hypotesen att måttligt förhöjda LDL-nivåer är nödvändigt men inte tillräckligt för utvecklingen av ateroskleros.

LDL är inblandat i bildningen av plack i våra blodkärl. Dock är det fortfarande inte kartlagt huruvida LDL orsakar den initiala skadan i kärlen eller om det är någon annan process (som högt blodtryck, inflammation eller endoteldysfunktion från kroniskt förhöjt blodsocker) som först påbörjar skadan och där LDL sedan förvärrar den redan påbörjade processen.

En detaljerad analys av alla teorier om åderförkalkningens process ligger utanför ramen för denna guide. Det vi kan säga är att åderförkalkning är en process i flera steg som involverar kärlskada, inflammation, läkningsprocess, oxidation och plackbildning.16

Vi tror att det kan vara så att förhöjt LDL inte orsakar åderförkalkning hos patienter som inte har någon metabol dysfunktion, kronisk inflammation eller högt remnant kolesterol. Men – och det är ett stort “men” —  vi saknar avgörande evidens som stöder denna hypotes. 

Vidare kan det förstås vara så att det verkligen finns ett (absolut) tröskelvärde för LDL som – när det överskrids – direkt ger upphov till kardiovaskulär sjukdom, oavsett förekomsten av andra metabola avvikelser.


Patienter hos vilka ett högt LDL kanske inte är lika oroväckande

LDL ökar i genomsnitt risken för hjärtkärlsjukdom i de flesta publicerade studier. Problemet med medelvärden är dock att det ofta finns subgrupper som faller under medelvärdet och inte upplever den förhöjda risken. 

Här är några exempel på studier som föreslår att vissa grupper är mycket mindre benägna att få negativa hälsoutfall trots förhöjda LDL-nivåer:

  • I 4S-studien – en studie där patienter som nyligen fått en hjärtinfarkt behandlades med simvastatin – fick patienterna med förhöjda LDL-nivåer och triglycerider tillsammans med låga HDL-nivåer de mest signifikant gynnsamma hälsovinsterna. Det fanns ingen signifikant fördel av behandling för de med högt LDL och normala triglycerider och HDL-nivåer.​​17
  • Retrospektiv analys av Framinghams resultat visar att de med HDL över 1,7 mmol/l hade minimal till ingen förhöjd risk för hjärtsjukdom även om de samtidigt hade LDL-nivåer över 5,7 mmol/l.18
  • En dansk studie visade att det inte fanns någon skillnad i hjärthändelser för män med LDL över eller under 4,47 mmol/l. Istället ökade risken om man hade förhöjda triglycerider och låga HDL-nivåer.19
  • En annan studie visade att över hälften av 60-åringar med LDL över 5 mmol/l och förekomst av förkalkning av kranskärlen bibehöll frihet från förkalkningar tio år senare.20
  • Andra observationsstudier gjorda på äldre populationer – över 65, 70 eller 75 år beroende på studien – visar en förbättring, eller åtminstone ingen försämring, av livslängden med högre LDL-nivåer.21

Även om ingen av dessa studier visar att högt LDL är helt irrelevant när det gäller hjärtsjukdom, föreslår de att det finns situationer där förhöjt LDL inte automatiskt innebär en högre risk för hjärtkärlsjukdom. Vissa faktorer som kan lindra risken med ett högt LDL-kolesterol inkluderar:

  • frånvaro av metabol sjukdom, t ex insulinresistens och prediabetes
  • normala eller höga nivåer av HDL, och triglycerider samt remnant kolesterol
  • förekomst av mestadels stora, mindre täta LDL-partiklar22
  • relativ frånvaro av oxiderade LDL-partiklar23
  • ålder över 65 eller 75 utan att ha haft hjärtsjukdom
  • frånvaro av familjär hyperkolesterolemi

Ett annat exempel förtjänar ett särskilt omnämnande. Hur är det med dem som har ett förhöjt LDL som svar på lågkolhydratkost? Vi utforskar så kallade “hyperresponders” i nästa avsnitt.

Hyperresponders

De flesta studier på individer som äter lågkolhydrat- eller ketokost visar i genomsnitt ingen signifikant höjning av LDL.24 Däremot finns det vissa som kan råka ut för att deras LDL-kolesterol höjs dramatiskt till följd av att ha dragit ner ordentligt på kolhydratintaget – dessa är så kallade hyperresponders.

Det finns ingen formell definition på en hyperresponder, men vi föreslår att någon som börjar med lågkolhydratkost och som får mer än 50 % ökning av LDL och som därmed når upp till onormalt höga nivåer definieras som en hyperresponder.

Innebörden av att vara en hyperresponder är inte helt klarlagd. Klinisk erfarenhet föreslår att många hyperresponders tenderar att ha god metabol hälsa med normala HDL- och triglyceridnivåer – precis den subgrupp som verkar ha lägre risk trots förhöjt LDL.25

Dessutom passar vanligtvis inte hyperresponders in i den kliniska mallen för familjär hyperkolesterolemi – den vanligaste populationen med markant förhöjda LDL-nivåer.26 Därför är det nödvändigtvis inte lämpligt att anta att hyperresponders borde få samma kliniska utfall som de med familjär hyperkolesterolemi. Mekanismerna bakom hur dessa två grupper utvecklar förhöjda lipidnivåer skiljer sig sannolikt åt.27

Tyvärr är det fortfarande för tidigt att generalisera kring risken med förhöjda LDL-nivåer för hyperresponders. 


Förhöjt LDL ur ett hälsoperspektiv

Idag finns det tillräckligt med data för att ifrågasätta huruvida förhöjt LDL är skadligt för alla, i alla situationer. Därför rekommenderar vi att du diskuterar med din läkare vad dina LDL-nivåer betyder just för dig, där ni kan ta med hela den medicinska situationen i beräkningarna. 

Vissa eller alla av dessa tester kan vara lämpliga för att kartlägga din kardiovaskulära risk mer exakt:

  • glukos, fasteinsulin (används för att räkna ut HOMA-IR, alltså grad av insulinresistens), HbA1c
  • lipoprotein(a) [Lp(a)]-nivåer
  • blodtrycksmätning hemma
  • genetisk screening för familjär hyperkolesterolemi

Är förhöjt LDL-kolesterol farligt? - evidensbaseringen

Denna guide är skriven av Dr Bret Scher och den senaste uppdateringen gjordes den 20 april 2022. Den blev mediciniskt granskad av Professor Fredrik Nyström den 5 april 2022.

Guiden innehåller vetenskapliga referenser. Du kan hitta dessa i de grå noterna som finns i texten. Klicka på länkarna för att komma till den aktuella studien. När det är lämpligt inkluderar vi en gradering av styrkan på evidensen, med en länk till vår policy om detta. Våra evidensbaserade guider uppdateras minst en gång per år för att alltid referera till aktuell vetenskap inom området.

Alla våra evidensbaserade hälsoguider är skrivna och granskade av läkare som är experter på ämnet. För att vara fria från jäv och särintressen visar vi inga annonser, säljer inga produkter och tar inte emot pengar från industrin.

Läs mer om våra policyer och vårt arbete med evidensbaserade guider, kontroversiella ämnen inom nutrition, vårt team av skribenter och vårt team av medicinska granskare.

Om du skulle hitta felaktigheter i den här guiden, mejla support@dietdoctor.com.

  1. Journal of the American College of Cardiology 2019: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines
    [översiktsartikel; ograderad]

    European Heart Journal 2020: 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk
    [översiktsartikel; ograderad]

  2. Circulation 1998: Prediction of coronary heart disease using risk factor categories [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

  3. Athersclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2010: Genetic variants influencing circulating lipid levels and risk of coronary artery disease [översiktsartikel; ograderad]

  4. NEJM 2006: Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease [icke-kontrollerad studie; svag evidens]

  5. JAMA 2016: Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: A systematic review and meta-analysis [systematisk översikt av randomiserade studier; stark evidens]

    Journal of Clinical Lipidology 2016: A review of low-density lipoprotein cholesterol, treatment strategies, and its impact on cardiovascular disease morbidity and mortality [översiktsartikel; ograderad]

  6. Observera att dessa studier kompliceras av confounders och modelleringsantaganden.

    Journal of the American Heart Association 2019: Trajectories of blood lipid concentrations over the adult life course and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: Observations from the Framingham study over 35 years [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

    En annan studie fann en 1,7-faldig ökning när det gäller kardiovaskulär dödlighet över 26 år. Samma förbehåll gäller för risken vid baseline som bestämmer den absoluta riskreduktionen.

    Circulation 2018: Long-term association of low-density lipoprotein cholesterol with cardiovascular mortality in individuals at low 10-year risk of atherosclerotic cardiovascular disease [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

  7. JAMA Cardiology 2021: Association of lipid, inflammatory, and metabolic biomarkers with age at onset for incident coronary heart disease in women [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

  8. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2021: Association of increased remnant cholesterol and the risk of coronary artery disease: A retrospective study [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

    European Heart Journal 2021: Remnant cholesterol predicts cardiovascular disease beyond LDL and ApoB: a primary prevention study [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

    Journal of the American College of Cardiology 2020: Remnant cholesterol, not LDL cholesterol, is associated with incident cardiovascular disease [retrospektiv utvärdering av en RCT; svag evidens]

  9. The American Journal of Medicine 1977: High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

  10. Scientific Reports 2021:
    Triglycerides and low HDL cholesterol predict coronary heart disease risk in patients with stable angina
    [icke-kontrollerad studie; svag evidens]

    European Journal of Preventive Cardiology 2020: Remnant cholesterol, coronary atheroma progression and clinical events in statin-treated patients with coronary artery disease
    [icke-kontrollerad studie; svag evidens]

  11. Lancet 2012: The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials
    [metaanalys av randomiserade studier; nedgraderad på grund av bristande datatransparens; måttlig evidens]

  12. NEJM 1995: Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group
    [randomiserad studie; måttlig evidens]

  13. En ofta citerad läkemedelsprövning främjade en 44 %-ig minskning av kardiovaskulära händelser med statinbehandling. Men minskningen på 44 % var en relativ riskreduktion. I absoluta tal var detta detsamma som att säga att det var en absolut riskreduktion med 0,5 % under två år. Därför skulle du behöva behandla 200 personer med medicinen under två år för att förhindra en kardiovaskulär händelse.

    NEJM 2008: Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein
    [randomiserad studie; måttlig evidens]

  14. BMJ 1998: Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs
    [översiktsartikel; ograderad]

    Notera att den kardiovaskulära fördelen med en sänkning av LDL inte verkar vara förvisad till endast statiner. Många olika mediciner har visat en liten minskning av hjärthändelser, inklusive statiner, ezetimib, PCSK9-hämmare, fibrater och gallsyrabindare.

    Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2015: Nonstatin Low-Density Lipoprotein-Lowering Therapy and Cardiovascular Risk Reduction-Statement From ATVB Council
    [översiktsartikel; ograderad]

  15. European Heart Journal 2017: Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel
    [översiktsartikel; ograderad]

  16. American Journal of Pathology 2012: Plaque attack: one hundred years of atherosclerosis in The American Journal of Pathology
    [översiktsartikel; ograderad]

  17. Circulation 2001: Influence of low high-density lipoprotein cholesterol and elevated triglyceride on coronary heart disease events and response to simvastatin therapy in 4S [icke-kontrollerad studie; svag evidens]

  18. Canadian Journal of Cardiology 1998: Cholesterol and lipids in the risk of coronary artery disease — the Framingham Heart Study
    [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

  19. Metabolic Syndrome and Related Disorders 2003: Triglycerides, high-density lipoprotein cholesterol, and risk of ischemic heart disease: a view from the Copenhagen Male Study [icke-kontrollerad studie; svag evidens]

  20. Atherosclerosis 2021: Atherosclerotic cardiovascular disease events among statin eligible individuals with and without long-term healthy arterial aging [icke-kontrollerad studie; svag evidens]

  21. Dessa studier visar inte att förhöjt LDL är fördelaktigt. Däremot kan det räcka för att öka medvetenheten om att inte alla fall av förhöjd LDL är desamma, och att vissa fall kräver ett mer nyanserat tillvägagångssätt.

    BMJ Open 2016: Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review [analys av observationsstudier med HR < 2; väldigt svag evidens]

    ​​Archives of Internal Medicine 2003: High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

    Journal of the American Geriatrics Society 2020: Associations between serum levels of cholesterol and survival to age 90 in postmenopausal women
    [observationsstudie med HR < 2; väldigt svag evidens]

    Lancet 2001: Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study
    [retrospektiv studie med HR < 2; väldigt svag evidens]

  22. PLoS One 2020: Association of small, dense LDL-cholesterol concentration and lipoprotein particle characteristics with coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis
    [analys av observationsstudier med HR < 2; väldigt svag evidens]

  23. Canadian Journal of Cardiology 2017: Association between circulating oxidized LDL and atherosclerotic cardiovascular disease: A meta-analysis of observational studies
    [metaanalys av observationsstudier med HR < 2; väldigt svag evidens]

  24. Nutrition Reviews 2019: Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis
    [systematisk översikt av randomiserade studier; stark evidens]

  25. Detta är baserat på klinisk erfarenhet från läkare som rekommenderar lågkolhydratkost [svag evidens]

  26. En familjär hyperkolesterolemidiagnos görs vanligtvis med hjälp av poängverktyg som “Simon Broome” eller “Dutch criteria”, som kan innefatta ett genetiskt test för familjär hyperkolesterolemi. Även om diskussionen om diagnosen familjär hyperkolesterolemi ligger utanför ramen för denna guide, räcker det med att säga att diagnosen inte bör ställas enbart baserat på en förhöjd LDL-nivå. En historia av hjärtsjukdomar, fysiska undersökningsfynd av högt kolesterol, familjehistoria med högt kolesterol eller hjärtsjukdom och genetiska tester bör alla beaktas när en diagnos ställs.

  27. En detaljerad diskussion om varför hyperresponders tros utveckla mycket hög LDL ligger utanför ramen för denna guide.