Diet Doctors policy för att gradera vetenskaplig evidens

Vi baserar våra guider på vetenskaplig evidens och det är viktigt att ha en tydlig policy för hur vi graderar olika typer av bevis. Vår policy är på många sätt lik andra dokument av samma typ.1 Vår definition av nivåerna av evidens ser ut som följer.2

  1. Systematiska översikter av ett flertal randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet:3 Stark evidens.
  2. Randomiserad kontrollerad studie (RCT): Måttlig evidens. Om upprepade, mycket tydliga och genomgående resultat i ett flertal studier: Stark evidens.
    Icke randomiserad kontrollerad studie: Svag evidens. Notera att medan icke-randomiserade studier ger ett svagt underlag för att avgöra den bästa interventionen kan de bidra med andra unika insikter.4
  3. Observations/epidemiologisk data tas i noga beaktande främst om hasardkvoten (”hazard ratio”, HR) är över 2.5 Med ett HR under 2 pekar evidens på att korrelationen ofta är slumpartad och falsk,6 och sannolikheten är stor att den snarare förvirrar än informerar: Mycket svag evidens.
    Med HR > 2 i prospektiva kohortstudier av hög kvalitet: Svag evidens.
    Med HR > 2 i observationsstudier av lägre kvalitet: Mycket svag evidens.
    I sällsynta undantagsfall med HR konstant > 5 i ett flertal observationsstudier av hög kvalitet, med biologisk rimlighet, ingen annan uppenbar förklaring och generellt följande Bradford Hills kriterier:7 Måttlig evidens (t ex rökning och lungcancer).
  4. Konsekvent klinisk erfarenhet (t ex fallstudier) från ett flertal erfarna utövare kan också beaktas, så länge det inte finns vetenskap av högre kvalitet (dvs randomiserade interventionsstudier) som motsäger den kliniska erfarenheten: Svag evidens.
  5. Fallstudier och anekdoter utvärderas med stor försiktighet och används bara som evidens om det saknas evidens av högre kvalitet: Mycket svag evidens.
  6. Djurstudier tas inte i beaktande inom områden där det finns existerande studier på människor. Om djurstudier är den enda existerande evidensen: Mycket svag evidens.
  7. Åsikter från världsledande experter: Ingen evidens. Åsikter är inte evidens, oavsett vems åsikt det är. För att vara evidensbaserad måste alla backa upp sina åsikter och teorier med trovärdiga fakta, alltså med vetenskaplig evidens.


 

Översiktsartiklar

Icke-systematiska översiktsartiklar, eller övergripande sammanfattningar, är vanligen en sammanställning av några eller ett större antal enskilda studier med olika evidensgrad. Om den inte är gjord systematiskt för att besvara en specifik fråga (se #1 ovan) är det vanligen svårt eller olämpligt att ange evidensgrad. Den typen av artiklar markeras istället: Översiktsartikel.

För att ange evidensgrad behöver vi ta hänsyn till de specifika studier som stöder artikeln.


 

Övriga ograderade artiklar

Vissa artiklar som återfinns i tidskrifter om nutrition och medicin faller inte in i någon av de ovanstående kategorierna. Detta gäller en del av de artikeltyper du kan se refereras till i guider på Diet Doctor.

Cellstudier och mekanismstudier; studier eller översikter gällande biokemi, genetik och fysiologiska mekanismer: Dessa studier kan vara experimentella eller kan diskutera välkända mekanismer, men använda dem för en ny förklaringsmodell av en sjukdom eller intervention. Om dessa mekanismer kan appliceras på människor på det sätt som diskuteras är ofta okänt, även om mekanismen i sig själv är väl etablerad. Följdaktligen är dessa artiklar ograderade och markeras så här: Mekanismstudie.

Tekniska artiklar: Dessa artiklar beskriver vanligen en ny biomedicinsk teknik, procedur eller intervention, eller en modifikation av existerande teknik. Dessa artiklar är av sin natur beskrivande snarare än undersökande och är därför ograderade: Teknisk artikel.


 

Framgångshistorier

Som nämns ovan under ”fallstudier och anekdoter” betraktas framgångshistorier som mycket svag evidens för att avgöra om en specifik livsstilsförändring är bra. Det finns många anledningar till detta, kanske främst för att dessa berättelser kommer från en utvald population av framgångsrika personer. Vi vet inte hur många personer som har provat samma livsstilsförändring utan att vara nöjda med resultatet, eller som bara haft måttliga framgångar.

Dessa berättelser kan dock ändå vara värdefulla, för att mer på djupet förstå den subjektiva erfarenheten och känslan hos en utvald grupp. Det kan potentiellt ge ytterligare insikter och inspiration som enbart siffror och statistik inte kan ge.8


 

Ekonomiska intressen

Evidens från studier där risken är hög att de är påverkade av ekonomiska intressen, t ex studier på läkemedel bekostade och utförda av det företag som säljer läkemedlet, minskas med en nivå. Det finns studier som pekar på att ekonomiska intressen kan påverka resultatet kraftigt.9

Studier inom nutrition bekostade av företag med ekonomiska intressen i resultatet betraktas på samma sätt.10


 

Evolutionära överväganden

Överensstämmelse med vad som är evolutionärt rimligt kan stärka graden av evidens, medan motsägelse kan försvaga.

Till exempel har människan och hennes förfäder ätit naturligt mättat fett i miljontals år.11 Det är evolutionärt osannolikt att mättat fett som äts i liknande mängder som tidigare är orsak till en ny epidemi av kronisk sjukdom.

Å andra sidan är raffinerat rent socker i stor mängd ett fenomen som dykt upp under de senaste 150 åren. Det är evolutionärt möjligt att det kan ha negativa effekter på hälsan, då människan kanske inte är fullt ut anpassad till det än.

Dessa exempel kan inte bevisa orsak och verkan, men de ger en kontext till de vetenskapliga evidensen och kan därför i någon mån bidra till att förstärka eller försvaga graden av evidens.

Det här sättet att resonera kan också appliceras på långsiktig behandling med läkemedel som minskar effekten av en enzym eller receptor i kroppen. Om det var en god idé, totalt sett, hade det varit relativt lätt för evolutionen att ta bort eller minska den funktionen (eller aldrig utveckla den från första början). Det betyder att den positiva effekten av ett läkemedel potentiellt kan utjämnas av biverkningar, i de flesta fall för de flesta personerna. Det betyder att långsiktig behandling med ett läkemedel vara en god idé — om det är en god idé — främst under specifika omständigheter och/eller för personer med specifika sjukdomar.12

Från det perspektivet kan det argumenteras för att förändringar baserade på att äta vissa typer av naturlig mat — eller att undvika mat helt (till exempel i ett dygn) — är processer som den mänskliga kroppen i stor utsträckning lär vara anpassad för. Den typen av förändringar kan vara signifikant säkrare, jämfört med nya läkemedel eller kirurgiska ingrepp.

Att ta på sig evolutionära glasögon som en metod att stärka eller nedgradera evidens behöver användas med en stor dos försiktighet, då det inte alltid är uppenbart vilka miljöfaktorer våra förfäder exponerades för. Många av dessa faktorer har sannolikt varierat stort över tid och geografi.


 

Referenser

 
Advances in Nutrition 2018: Limiting dependence on nonrandomized studies and improving randomized trials in human nutrition research: why and how

JAMA 2018: The challenge of reforming nutritional epidemiologic research

PLoS Medicine 2005: Why most published research findings are false

The Lancet 2019: Real-world studies no substitute for RCTs in establishing efficacy


 

Mer (på engelska)

The Diet Doctor policy for evidence-based guides

The science of low carb and keto

Guide to observational vs. experimental studies

Kommentarer

Har du kommentarer, invändningar eller förslag på förbättringar eller tillägg till våra riktlinjer? Mejla dina förslag till andreas@dietdoctor.com.

  1. Exempelvis liknar vår Diet Doctor-policy dokumentet Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence.

  2. Betrakta de här riktlinjerna som en grund och gällande studier som är väl utförda och utan uppenbart jäv. Om en studie har många stora brister i sin utformning eller i sitt utförande, speciellt i kombination med stora ekonomiska intressen, kan den behöva nedgraderas.

  3. Wikipedia: Systematiskt översiktsarbete

    Wikipedia: Metaanalys

    Wikipedia: Randomiserad kontrollerad studie

  4. Svagheten hänger primärt samman med upplägget – det är mycket svårt att veta vilken av de prövade interventionerna som var bäst utan randomiserade försök.

    Om en intervention har en effekt som är mycket kraftfullare än vad som kan förväntas, kan det fortfarande vara en stark indikation på vilka resultat som kan förväntas för en population ur verkligheten som själv väljer livsstil.

    En icke-randomiserad interventionsstudie kan bidra med kompletterande data när det gäller förväntad effektstorlek som inte kan återfinnas i RCT-studier där deltagare inte valt själva, särskilt när RCT-studien använder intention to treat-analys. En RCT-studie kommer sannolikt att ge signifikant lägre siffror för den genomsnittliga effektstorleken, jämfört med vad som kan förväntas för en motiverad patient som lyckas följa en specifik livsstil.

    En icke-randomiserad studie kan ge den bästa bedömningen av den genomsnittliga effektstorleken för en person som lyckas följa en specifik livsstilsomläggning.

  5. HR > 2 betyder att en (livsstils-)faktor är associerad med minst två gånger (dubbel) risk för någonting.

    Kliniska Studier Sverige: Studietyper

    Wikipedia: Oddskvot

    Guide till observations vs experimentella studier (på engelska)

  6. Advances in Nutrition 2018: Limiting dependence on nonrandomized studies and improving randomized trials in human nutrition research: why and how

    JAMA 2018: The challenge of reforming nutritional epidemiologic research

    PLoS Medicine 2005: Why most published research findings are false

    The Lancet 2019: Real-world studies no substitute for RCTs in establishing efficacy

  7. Wikipedia: Hills kriterier

    Proceedings of the Royal Society of Medicine 1965: The environment and disease: association or causation? By Sir Austin Bradford Hill

  8. Dessutom finns det ibland ett inslag av svarta svanen-teorin i dessa berättelser. T ex, om ett tillstånd, som typ 2-diabetes, generellt betraktas som kroniskt och progressivt och hundratals personer delar med sig av berättelser om att reversera sjukdomen, utan att göra annat än att förändra sin livsstil, reser det en legitim fråga: Är det konventionella synsättet sant, sant bara ibland eller helt falskt?

    Den frågeställningen måste sedan besvaras genom vetenskaplig evidens av hög kvalitet, som kontrollerade interventionsstudier.

  9. BMJ 2017: Financial ties of principal investigators and randomized controlled trial outcomes: cross sectional study

    PLOS ONE 2016: Relationship between research outcomes and risk of bias, study sponsorship, and author financial conflicts of interest in reviews of the effects of artificially sweetened beverages on weight outcomes: A systematic review of reviews

    BMJ 2003: Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review

  10. Det finns också andra typer av intressekonflikt i studier inom nutrition, ibland redovisat, ibland inte, som kan påverka. Ett exempel på en sådan intressekonflikt kan vara starka preferenser om en specifik kost:

    JAMA 2018: Disclosures in nutrition research. Why it is different

    Till viss grad kan denna potentiella intressekonflikt tas i beaktande när man graderar evidensen av en studie, trots att det kan vara svårare att kvantifiera än ekonomiska intressen.

    Våra artikelförfattare och granskare av evidensbaserade guider behöver redovisa alla klara potentiella källor till intressekonflikt, inte bara ekonomiska sådana.

  11. Nature Education Knowledge:
    Evidence for meat-eating by early humans

  12. Motargumentet är att vår miljö kan ha förändrats så mycket att det som var en evolutionär fördel för tusentals år sedan (eller mer) ibland kan vara neutralt eller till och med till skada, idag. Till exempel kan en genetisk anpassning som skyddade mot infektioner, men hade andra biverkningar, vara negativ idag, i en tid när antibiotika finns.

    Ibland kan vår omvärld ha förändrats så mycket att långsiktig behandling med ett läkemedel som reducerar en naturlig funktion potentiellt kan vara en god idé.

    Det säkraste tillvägagångssättet är ofta att först försöka efterhärma den tidigare miljön, åtminstone när det kommer till säkra saker som att äta naturlig gammeldags mat, träna, få tillräckligt mycket sol, sova gott etc. Till exempel kan det tänkas minska behovet av långsiktig behandling med läkemedel för delar av det metabola syndromet, som typ 2-diabetes.