Control del colesterol en sangre: ahora es personal

Ilustración 3D de corazón humano

No las mires ahora, pero las recomendaciones actualizadas sobre el colesterol para la práctica clínica del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y otros son ahora algo personal. Aunque las recomendaciones siguen su enfoque habitual —que considero demasiado radical respecto a la terapia con medicamentos—, la última versión de 2018 de las recomendaciones ahora incluye una impresionante actualización para resaltar la intervención del estilo de vida, además de un enfoque más individualizado para la evaluación de riesgos.

MedPage Today: AHA: la guía revisada de lípidos promueve los inhibidores de PCSK9 y los escáneres de calcio coronario

¿Podría ser este el comienzo de una tendencia progresiva hacia el abandono de las prescripciones indiscriminadas de estatinas? Espero que así sea.

Las recomendaciones previas hacían hicapié en la calculadora de riesgo ASCVD a 10 años como el principal factor determinante para la terapia con estatinas. En la actualización de 2018, las recomendaciones reconocen que la calculadora a menudo sobrestima el riesgo en las personas que se implican más en la prevención y pruebas (es decir, los pacientes más interesados y proactivos en su salud; creo que muchos en el mundo de los bajos carbohidratos están en esta categoría).

La charla posterior con un profesional de la salud debe centrarse en:

La carga y gravedad de los factores de riesgo de las ECV, el control de esos otros factores de riesgo, la presencia de enfermedades que aumentan el riesgo, el cumplimiento de las recomendaciones de un estilo de vida saludable, el potencial de beneficios de las estatinas y la terapia de medicamentos antihipertensivos para la reducción del riesgo de las ECV, y el potencial de los efectos adversos y de las interacciones entre medicamentos, así como las preferencias de los pacientes en cuanto al uso de medicamentos para la prevención primaria… y las cuestiones contrarias al deseo de evitar la “medicalización” de las afecciones que se pueden evitar, así como la carga y la falta de utilidad de tomar medicamentos todos los días (o con más frecuencia).

Valoro la atención que las nuevas recomendaciones dan a la profundidad del debate que debería tener lugar entre el médico y el paciente. Teniendo en cuenta que la carga del tratamiento es tan importante como la carga de la enfermedad, y posiblemente aun más importante en pacientes que no han sido diagnosticados con cardiopatías, estas charlas individualizadas sobre las concesiones son fundamentales para una atención personalizada.

También es digno de mención el mayor uso del puntaje de calcio de las arterias coronarias (CAC) para ayudar a individualizar la estratificación del riesgo. Las recomendaciones actualizadas especifican que el CAC puede ser útil para las personas de 40 a 75 años de edad con un riesgo calculado intermedio a 10 años de 7,5 %-20 %, que tras hablarlo con su médico no están seguras acerca de la terapia con estatinas. Especifican que un CAC de cero indicaría un riesgo mucho más bajo que el calculado por la fórmula de riesgo de ASCVD, y así las estatinas dejarían de ser una opción de tratamiento beneficiosa.

Esto es muy importante. ¡Me alegré mucho al leerlo! He sido crítico con las recomendaciones anteriores, que se centraban en maneras de encontrar a más gente a la que darle estatinas. La mención a encontrar individuos que probablemente no se beneficien de las estatinas es un paso gigantesco en la dirección correcta.

Las recomendaciones van aun más lejos: mencionan que un CAC de más de 100 o por encima del percentil 75 para la edad aumenta el riesgo de CVD y el beneficio probable de las estatinas. Un CAC entre 1-99 y por debajo del percentil 75 no afecta mucho al cálculo del riesgo y puede valer la pena llevar un seguimiento del CAC durante cinco años sin tratamiento farmacológico. Yo diría que un CAC > de 100 no equivale de forma automática a una prescripción de estatinas y necesitamos interpretarlo en su contexto, pero aprecio mucho este intento de un enfoque más personalizado.

Las recomendaciones también van más allá de los factores de riesgo limitados incluidos en la calculadora de ASCVD al introducir “factores modificadores de riesgo” como:

  • Antecedentes familiares de ECV prematuras
  • Síndrome metabólico
  • Enfermedad renal crónica
  • Afecciones inflamatorias crónicas como artritis reumatoide y psoriasis
  • CRP elevado > 2,0 mg/L
  • Lp(a) elevado > 50 mg/dL o 125 nmol/L
  • Triglicéridos elevados > 175 mg/dL

Aunque utilizan estos criterios para definir un mayor riesgo, es probable que lo contrario sea cierto. La ausencia de estos criterios podría definir una situación de menor riesgo.

Algunos cambios también merecen ser mencionados desde el punto de vista de la controversia. Por ejemplo, las nuevas recomendaciones recomiendan revisar los niveles de lípidos a partir de los dos años de edad en ciertas circunstancias. ¡Dos!

También recomiendan la terapia con estatinas para casi todas las personas con diabetes, sin mencionar que se intente corregir la diabetes antes de empezar a tomar estatinas, un medicamento que se ha demostrado que empeora la diabetes y la resistencia a la insulina. Además, las nuevas recomendaciones no mencionan la probable discordancia entre las LDL-C y las LDL-P en las personas con diabetes.

Por último, las nuevas recomendaciones definen unas LDL-C > 190 mg/dL como una indicación absoluta para la terapia con estatinas con un objetivo de tratamiento de < 100 mg/dL, incluso en ausencia de hipercolesterolemia familiar. Considero que esta es la recomendación más preocupante, ya que contradice directamente sus esfuerzos por individualizar la atención. La mayoría de las pruebas que apoyan el tratamiento de las LDL > 190 mg/dL se encuentran en grupos demográficos de hipercolesterolemia familiar (e incluso entonces tiene resultados heterogéneos). Existe una clara falta de datos que apoyen esa misma recomendación para individuos metabólicamente sanos sin otros factores de riesgo cardíaco y sin otras características de la hipercolesterolemia familiar. Este es un claro ejemplo de cuando una recomendación pasa de estar basada en los “datos científicos” a estar basada en la “opinión”.

En resumen, el comité de recomendaciones merece reconocimiento por su énfasis en un enfoque de atención individualizada, su uso del CAC y su descripción más amplia del debate de los posibles inconvenientes del tratamiento con medicamentos. Sigue mezclando opinión con datos científicos y cree que todas las LDL elevadas son preocupantes, pero espero que continúe su progresión lejos de las generalizaciones y que algún día no muy lejano vea que existen variaciones de riesgo individuales, incluso en niveles elevados de las LDL-C.

Gracias por leernos,
Dr. Bret Scher, FACC

Anteriormente

Negacionistas del colesterol o traficantes de estatinas: ¿hay término medio?

Entender la carga del tratamiento

¿El colesterol causa cardiopatías? Un nuevo estudio dice que no

Dejar una respuesta

Respuesta al comentario #0 por

Publicaciones anteriores