Fasta och refeedingsyndrom

1 februari 2017 av i Periodisk fasta

Här följer ett översatt gästinlägg av dr Jason Fung, kanadensisk njurspecialist och världsledande expert på periodisk fasta och LCHF:

En av de allvarligaste komplikationerna av längre fasta, även om det dessbättre är ovanligt, kallas refeedingsyndromet.

Komplikationer med refeeding beskrevs först i gravt undernärda amerikanska fångar i japanska krigsläger under andra världskriget. Det har också beskrivits vid behandling av anorexia nervosa som pågått under längre tid, och patienter som lider av alkoholism. Det är viktigt att ha förståelse för dessa syndrom om du försöker dig på en längre fasta – som vanligtvis varar i mer än 5-10 dagar per gång.

Refeeding refererar till den tidsperiod direkt efter en förlängd fasta då du börjar äta igen. Att bryta fastan på rätt sätt kommer minska risken för denna komplikation. De två huvudsakliga syndromen är refeedingsyndrom och refeedingödem.

År 2003 slutförde David Blaine, magikern, en 44-dagarsfasta där han enbart intog vatten. Åsikter uppstod om huruvida han fuskade eller ej, även om han var fullt synlig hela tiden.

Läkare mätte varenda mått som de kunde tänka på efteråt under hans sjukhusvistelse. Han gick ner 24,5 kg (25% av kroppsvikten) och hans BMI minskade från 29 till 21,6. Blodsocker och kolesterol var normala. Fria fettsyror var höga (som förväntat vid fasta).

Allt eftersom han började äta igen, utvecklade han både refeedingsyndrom och ödem. Hans fosfornivåer i blodet minskade dramatiskt. Som försiktighetsåtgärd krävde han en kort period av inläggning på sjukhus och intravenös påfyllning av fosfor. Efter det mådde han bra.

Refeedingsyndrom

Refeedingsyndrom har definierats som den ”potentiellt dödliga obalansen av vätskor och elektrolyter som kan ske hos undernärda individer”. Det viktigaste ordet här att notera är ”undernärd”. Den viktigaste markören för denna är hypofosfatism – mycket låga nivåer av fosfor i blodet. Dock kan minskat kalium, kalcium och magnesium i blodet också spela roll. Kalcium, fosfor och magnesium är alla huvudsakligen intracellulära joner – med andra ord håller de sig inne i cellerna och nivåerna i blodet (som är utanför cellerna) tenderar att vara rätt lågt jämfört med koncentrationer inuti cellerna.

Vuxna lagrar 500-800 gram fosfor i kroppen. Uppskattningsvis 80% av fosforn i kroppen hålls inne i skelettet och resten är i mjuka vävnader. Nästan allt fosfor är inuti cellen, snarare än utanpå, i blodet. Blodnivån av fosfor regleras noggrant och om det blir för högt eller lågt kan det orsaka stora problem. Genomsnittligt dagligt intag av fosfor är 1 gram per dag, vilket innebär att det ofta krävs månader av undernäring för att producera dessa syndrom. Proteinrika livsmedel, samt spannmål och nötter, är goda källor till fosfor. 60-70% av fosfor absorberas, mestadels i tunntarmen.

Mycket av det kalcium, fosfor och magnesium som finns i våra kroppar lagras i skelettet. Om kroppen behöver mer av dessa intracellulära joner, kommer det ta det från ”lagret” i skelettet.

Vid undernäring som pågår under längre tid förblir blodnivåerna av fosfor normala och kroppen kompenserar för bristen genom att ta från skelettet. Detta kan pågå under en mycket lång tid, vilket bevisades vid grav undernäring som påtvingades japanska fångar under andra världskriget. Eftersom det dagliga intaget av fosfor är ett gram per dag, skulle det ta hundratals dagar av noll intag av fosfor för att producera en betydande brist. Eftersom nästan alla livsmedel innehåller fosfor av något slag, sker refeedingsyndrom nästan bara när man har en bakgrund av näringsbrist (undervikt, anorexi, alkoholism).

Refeeding och insulin

Problem med refeeding kan ske när mat ges, framförallt mat som innehåller kolhydrater. Vid refeedingperioden aktiveras insulin och andra hormoner. Detta orsakar en rörelse av de största intracellulära jonerna (fosfor, kalium, kalcium och magnesium) in i cellerna. På grund av en total tömning av våra lager, blir detta dock för mycket och för lite av dessa joner blir kvar i blodet. Detta är det som orsakar de största symtomen vid refeedingsyndrom, där vissa kan vara dödliga i ovanliga fall.

Fosfor används i alla celler för energi. Den grundläggande energienheten (ATP) innehåller tre fosformolekyler, så stor brist på fosfor kan få hela din kropp att ”stänga ner”. Detta sker vanligtvis när fosfornivån understiger 0,30 mmol/l. Symptomen inkluderar muskelsvaghet samt andningssvårigheter då diafragman (den stora muskeln som ger kraft åt lungorna) försvagas. Muskelnedbrytning (rhabmyolys) har beskrivits, samt dysfunktion av hjärtat (cardiomyopati).

Magnesium är en co-faktor i de flesta enzymsystem i kroppen och allvarlig brist kan resultera i kramp, förvirring, darrningar, tetani och ibland epileptiska anfall. Hjärtarytmier beskrivs också – klassiskt mönstret som är känt som Torsades de Point. Den största delen av det magnesium (cirka 70%) som intas absorberas inte utan släpps ut oförändrat i avföringen.

Kalium kan också tränga in i cellerna, vilket lämnar kvar farligt låga nivåer i blodet. Detta kan också orsaka störningar i hjärtrytmen eller till och med helt hjärtstopp.

Insulin stimulerar glykogen-, fett- och proteinsynteserna vilket kräver många joner som fosfor, magnesium och cofaktorer som tiamin. Insulintoppen ställer enorma krav på fosforlagren som är gravt uttömda. Med andra ord har lagren av alla dessa intracellulära joner tömts och när signalen ges att de ska fyllas på, tas för mycket fosfor från blodet vilket leder till överdrivet låga nivåer.

Undernäring och refeedingsyndrom

Så du kan se att en av de viktigaste kraven för att få refeedingsyndrom är grav, långvarig undernäring. Hur vanligt är det? En studie med över 10 000 patienter som lagts in på sjukhus hittade en incident på 0,43%. Dessa är de sjukaste av de sjuka människorna, men även bland dem är det ovanligt. Detta är faktiskt en överskattning eftersom det också inkluderade ketoacidos vid diabetes, som är en helt annan mekanism. Den största gruppen som hade denna sjukdom? Allvarligt undernärda personer och alkoholister.

Den största riskfaktorn för refeedingsyndrom är undernäring som pågått under lång tid. När vi använder fasta som behandling har de flesta personerna aldrig missat en måltid i över 25 år! Detta är knappast den situation vi pratar om alltså. Dock är det viktigt att förstå att patienter som är gravt underviktiga eller undernärda inte bör fasta. Detta är viktigt eftersom refeedingsyndrom mestadels syns vid svält (okontrollerad, ofrivillig matrestriktion) eller avtynande (så pass mycket svält att man blir gravt undernärd) istället för fasta (kontrollerad, frivillig matrestriktion).

Vitaminbrister har också beskrivits, även om det återigen mestadels sker vid undernäring som pågår under längre tid. Den viktigaste är tiamin, som är ett essentiellt coenzym i kolhydratmetabolism. Vanligvis har detta beskrivits i alkoholister med syndromen Wernickes encefalopati (ataxi, förvirrig, synrubbningar) och Korsakoffs syndrom (minnesförlust och konfabulation). Konfabulation är ett symptom där folk helt saknar korttidsminne. Därför ”hittar de på” allt när de pratar för att de inte har något minne. Det finns ingen avsikt att ljuga. Om det finns oro för undernäring rekommenderas fasta inte och det kan vara bra att ta multivitaminer.

Refeeding och ödem

Insulin verkar på tubuli i njuren för att återabsorbera salt och vatten. Högre insulinnivåer resulterar i retention av salt och vatten. Låga insulinnivåer resulterar i förlorande av salt och vatten av njuren. Detta har beskrivits utförligt i över 30 år.

Vid fasta minskar insulinnivåerna signifikant. Detta kan leda till förlust av salt och vatten. I vissa extrema fall kan man förlora upp till 14 kg vattenvikt, som George Cahill beskrev i sin artikel ”Starvation”. Kroppen kan inte hålla salt och vatten på grund av låga insulinnivåer. Vid refeeding, framförallt med kolhydrater, börjar insulinnivåerna stiga igen, och njuren börjar lagra salt och vatten mycket noggrant. Saltutsöndring kan minska till mindre än 1 mEq/dag.

I extrema fall kan man faktiskt se grova ödem. Detta kan ske då benen och fötterna blir mycket svullna. I vissa fall håller lungorna kvar vatten vilket orsakar hjärtsvikt bland de personer som lider av hjärtsjukdom. Detta har kallats ”refeedingödem”. Som tur väl är är detta en ovanlig sjukdom när det används i en ordentlig klinisk miljö. Fasta är en fantastisk behandling bland personer som lider av övernäring, men inte lämpligt bland dem med undernäring.

Behandling

Uppenbarligen är stöttepelaren vid behandling prevention. Ruta 3 identifierar de som har en risk för refeedingsyndrom. Uppenbarligen är nyckeln att undvika fasta för en undernärd person, men det borde ha varit uppenbart från början.

Stöttepelaren vid behandling är att börja äta igen mycket sakta. Generellt sett betyder detta 50% av det matintag som behövs med långsam ökning om man inte stöter på några problem. Detta reflekteras i de traditionella råden att bryta fastan försiktigt. Detta är viktigare ju längre fasteperioden är. Vi ser ofta folk som äter för mycket i samma sekund fastan är över. De flesta klagar över att mat ger dem ont i magen, men detta går vanligtvis över rätt fort. Jag har aldrig sett eller behandlat refeedingsyndrom personligen, och jag hoppas att jag aldrig kommer behöva det.

Vad skedde i Blainefastan?

Det var några skillnader i Blaines fasta och de som vi vanligtvis använder oss av i IDM-programmet. För det första var det en fasta där det enda som intogs var vatten. Generellt sett använder vi bara dem i allvarliga fall. Vi tillåter intag av buljong vid fasta, vilket tekniskt sett inte är en fasta, men som tillsätter fosfor och andra proteiner och elektrolyter. Detta minskar risken för att drabbas av refeedingsyndrom.

För det andra kan du se att Blaine sitter i en plexiglaslåda under den tiden hans fasta varar. Han kan inte göra några av sina vanliga aktiviteter och står inte ens upp på 44 dagar. Detta är mycket mer än en fasta. Hans muskler och skelett kommer faktiskt att utsättas för betydande atrofi under den perioden. Han förlorade mycket mer än fett. Han förlorade betydande mängd muskel- och benmassa, men detta berodde INTE på fasta. Det var på grund av att han var inlåst i en låda under 44 dagar. Det rekommenderas inte för någon.

Under fasta uppmanar vi patienterna att göra alla sina vanliga aktiviteter, framförallt sina träningsprogram. Detta hjälper till att bevara deras muskler och ben.

Refeedingproblem är ovanliga. Det är inte ett problem under kortare fastor (kortare än 24 timmar). Så om du är oroad är kortare periodisk fasta fortfarande säkert. Under längre fastor kan en vanlig multivitamin eller små ändringar av fastan (t.ex. buljong istället för bara vatten) hjälpa. Undvik att fasta vid undernäring.

—
Jason Fung