Salud ósea y alimentación baja en carbohidratos

Para muchas personas una reducción en la salud, en la fuerza y la densidad ósea es una parte muy común del proceso de envejecimiento. Afortunadamente, varios hábitos de estilo de vida saludable, incluyendo una dieta baja en carbohidratos o keto, pueden retrasar potencialmente o incluso revertir la pérdida ósea relacionada al envejecimiento.1

Debido a que muchas variables están asociadas con la salud ósea, es importante saber y entender cómo pueden mantenerse los huesos sanos a medida que envejecemos.


¿Qué es la salud ósea y por qué es tan importante?

El hueso es un tejido vivo que cambia constantemente, aunque su apariencia endurecida puede hacer que pensemos que no. Los huesos están compuestos principalmente de colágeno, una proteína que proporciona la estructura blanda, y fosfato de calcio, que añade fuerza y endurece la estructura.

Los huesos juegan muchas funciones importantes en el cuerpo, como proveer estructura y andamiaje para el cuerpo, permitiéndole moverse, anclar los músculos, almacenar calcio y proteger los órganos (por ejemplo, el cerebro, el corazón) de las lesiones.

Entre la adolescencia tardía hasta el principio de los veinte, tus huesos alcanzan su “masa ósea máxima”, lo que significa que tu cuerpo tiene la cantidad de hueso más alta.2

Los hábitos de estilo de vida —especialmente la dieta y el ejercicio, y particularmente durante el período de crecimiento óseo en la niñez y hasta la edad adulta joven— pueden ejercer una fuerte influencia sobre tu masa ósea pico, aproximadamente entre 20 y 40 %3 Es probable que empieces a perder hueso como parte del proceso de envejecimiento a menos que incorpores varios hábitos de estilo de vida importantes. Ya que la pérdida de hueso es “silenciosa”, la mayoría de las personas no saben que están perdiendo hueso.

Desafortunadamente, más adelante en la vida, la mala salud ósea aumenta el riesgo de fractura y fragilidad, y esto puede tener un efecto profundo en la independencia y la calidad de vida. Es por eso por lo que vale la pena priorizar la salud ósea a medida que uno envejece.4


¿Qué enfermedades o afecciones están asociadas con una mala salud ósea?

A medida que los huesos comienzan lentamente a disminuir con la edad pueden volverse menos densos, más frágiles y más propensos a romperse. Cuando este proceso se acelera, puede resultar en una osteopenia (masa ósea baja) o en una osteoporosis (pérdida ósea severa). La osteoporosis afecta a aproximadamente 200 millones de personas en todo el mundo.5 Esta condición provoca más de 8,9 millones de fracturas cada año y cada 3 segundos ocurre una fractura osteoporótica en el mundo.6

¿Cómo sabes si tienes una mala salud ósea? La salud ósea puede medirse con una máquina de exploración ósea llamada DEXA, por la abreviatura en inglés de absorciometría de rayos X dual.
7 Esta máquina mide la densidad de los huesos. Si tus valores de densidad son más bajos que los rangos normales para tu edad y sexo, es posible que te diagnostiquen osteopenia u osteoporosis.

Hay evidencia creciente que muestra que varias otras condiciones pueden estar asociadas con la osteoporosis y el riesgo de fractura, tales como la diabetes tipo 2, la obesidad sarcopénica (tener más grasa corporal que músculo) y la enfermedad de Alzheimer.8

Esto no significa que una cause la otra, pero sí sugiere que existen mecanismos similares, como la inflamación asociada con el envejecimiento, que pueden estar involucrados en el desarrollo de cada una de estas enfermedades.9

Esperamos que la investigación futura nos ayude a entender mejor estas relaciones.


¿Estás en riesgo de tener una mala salud ósea?

Podemos dividir los varios factores asociados con el crecimiento óseo y la con la pérdida ósea en dos categorías principales: modificables y no modificables.

Algunos ejemplos de los factores de riesgo no modificables— que no los puedes cambiar— son la edad, el sexo, la herencia y la etnia o raza. La investigación muestra que ser mujer, tener una predisposición genética y ser caucásico o asiático son todos factores que aumentan el riesgo de pérdida ósea acelerada relacionada con la edad.10 Aunque no hay nada que puedas hacer para cambiar estos factores, puedes enfocarte en las variables modificables para ayudar a mantener tus huesos sanos.

Las variables modificables son las que puedes cambiar durante la vida para ayudar a prevenir o a disminuir la pérdida ósea relacionada con la edad. La mayoría de estas variables están asociadas con el estilo de vida como la dieta, el ejercicio, el hábito de fumar y el consumo de alcohol. Una buena nutrición, además de mantenerse activo, no fumar y evitar el consumo excesivo de alcohol, puede ayudar a mantener tus huesos fuertes a medida que envejeces.11

Aunque una gran cantidad de investigación ha explorado los factores relacionados con el estilo de vida, muchas preguntas siguen sin responder. Echemos un vistazo para que podamos empezar a tomar decisiones informadas sobre cómo mantener nuestros huesos sanos.


Tomar suplementos de calcio y vitamina D, o comer alimentos ricos en estos nutrientes ¿protegerá tus huesos?

Durante muchos años, los suplementos de calcio y vitamina D fueron proclamados como dos de las mejores maneras de proteger los huesos.

Los primeros estudios clínicos sugirieron un beneficio potencial de los suplementos de calcio y de vitamina D en la salud ósea.12

Sin embargo, algunos estudios más recientes solo sugieren un beneficio muy pequeño, para los huesos, si es que encuentran alguno. Los estudios también han observado las asociaciones del calcio y la vitamina D de los alimentos naturales que comemos, y los resultados son comparativamente modestos.13

En 2018, el Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de EE. UU. examinó toda la investigación realizada hasta la fecha y concluyó que la evidencia actual no respalda la suplementación con calcio o vitamina D para la prevención de fracturas en hombres y mujeres.14

Entonces, ¿en qué quedamos en lo que respecta al calcio y la vitamina D? Los investigadores todavía piensan que la vitamina D puede desempeñar algún rol en la salud ósea, y las vitaminas C y D también son importantes para el funcionamiento adecuado de muchos otros sistemas corporales.15

Sin embargo, existe una creciente preocupación de que demasiado calcio suplementario puede ser, en realidad, perjudicial para la salud cardiovascular y un consumo muy alto de vitamina D puede ser potencialmente tóxico (aunque es raro alcanzar esos niveles).16

Por lo tanto, la incorporación de fuentes naturales de calcio que provienen de los alimentos —como productos lácteos, pescado graso y verduras de hoja verde— puede ser la opción más segura para un envejecimiento saludable y para la salud de los huesos.

Si estás tomando o estás planeando empezar a tomar suplementos de calcio y/o de vitamina D para ayudar a tus huesos, lo mejor es consultar con tu médico y considerar si puedes obtener las cantidades adecuadas solo de los alimentos.


¿Qué otros nutrientes pueden ayudar a mantener los huesos sanos?

¿Pueden otros nutrientes, además del calcio y la vitamina D, ayudar a tus huesos? La respuesta es puede ser.

Es importante entender que no hay una respuesta definitiva para saber si un nutriente específico mejorará la salud ósea, principalmente por las limitaciones en la investigación nutricional. Sin embargo, algunos otros nutrientes se han identificado como importantes en potencia para nuestros huesos y pueden ayudar a prevenir la pérdida ósea.

Proteína

Hablemos ahora sobre la proteína. Recuerda que el colágeno, que constituye la estructura blanda de tus huesos, es una proteína.

La investigación sugiere una clara asociación entre un mayor consumo de proteínas y una mejor salud ósea. La revisión más reciente de la literatura médica muestra que un alto consumo de proteínas (mayor que los niveles recomendados actualmente, de 0,8 g/kg de peso corporal/día) puede ser beneficioso para el mantenimiento de la salud ósea y la prevención de la pérdida ósea en los adultos mayores.17

La investigación actual también sugiere que son necesarios niveles más altos de proteína a medida que se envejece para prevenir una enfermedad relacionada con la edad conocida como sarcopenia, que es una pérdida de masa muscular, de fuerza y de funcionalidad y, en última instancia, de la independencia.18

La evidencia sobre el efecto de las proteínas en la salud ósea y muscular es muy prometedora.

Vitaminas y minerales

Otros cuatro nutrientes que merecen ser mencionados son la vitamina K, la vitamina C, el magnesio y el potasio.

La evidencia actual sobre la vitamina K sugiere que tiene un papel beneficioso en la salud ósea (con más evidencia que respalda la K2), pero los resultados de los estudios no son consistentes.19

La evidencia que existe sobre la vitamina C, el magnesio y el potasio es prometedora, pero se necesita más investigación para llegar a cualquier conclusión porque la investigación se limita a datos de observación.20

Parece que estos nutrientes pueden ser importantes para ayudar con el mantenimiento de los huesos, pero es muy difícil vincular un nutriente específico a un resultado específico, en este caso, a la salud ósea. Una de las principales razones es que los alimentos que comemos normalmente contienen una variedad de nutrientes que interactúan entre sí, por lo que es difícil separar los efectos específicos de un solo nutriente.

Estudios más recientes han comenzado a explorar la relación entre alimentos enteros, grupos de alimentos y patrones alimenticios (en lugar de nutrientes únicos), y se han encontrado resultados favorables para las verduras de hoja verde, ricas en nutrientes, y para la ingesta de lácteos.21

Por otro lado, una dieta occidental, llena de alimentos ricos en energía y con pocos nutrientes, tales como carbohidratos refinados y bocadillos altamente procesados, está asociada con una menor densidad ósea.22

Entonces, ¿cuál es conclusión?

Enfócate en comer una dieta saludable y rica en nutrientes que incluya muchos productos lácteos y proteínas, así como alimentos vegetales ricos en vitamina K, magnesio y potasio, como hojas verdes, aguacates (paltas) y bayas o frutos del bosque, todos alimentos parte de un estilo de vida bajo en carbohidratos, de los que hablaremos más adelante.


¿Qué tipo de ejercicio es mejor para la salud ósea?

Una vida activa es beneficiosa para la salud mental y física. El ejercicio tiene numerosos beneficios y sus efectos en la salud ósea están bien documentados, tanto para prevenir la pérdida ósea como para el tratamiento de las afecciones asociadas con una salud ósea deficiente.

La evidencia hasta la fecha sugiere que para estimular el crecimiento óseo se necesita un programa progresivo de entrenamiento de fuerza —que pone cantidades crecientes de carga mecánica en los huesos— y trae pequeñas pero significativas ganancias en la densidad ósea.23

Los estudios también encontraron que, aunque caminar no tiene un gran impacto en el crecimiento óseo, sí puede ayudar a prevenir la pérdida ósea.24

En conjunto, estos resultados sugieren que deberías combinar la actividad física regular, como caminar, con un programa de entrenamiento de fuerza, para maximizar la salud ósea.

Es importante tener en cuenta que, al iniciar un nuevo programa de ejercicios, debes consultar con tu médico y con un profesional de fitness si es posible, especialmente si tienes osteopenia u osteoporosis.


¿Cuáles son los efectos de una dieta baja en carbohidratos o keto en la salud ósea?

Esta es una pregunta que se hacen muchos seguidores de las dietas bajas en carbos. Hasta la fecha, solo unos pocos estudios han analizado la asociación entre las dietas bajas en carbohidratos y la salud ósea, pero hasta ahora los resultados en general son alentadores.

Sin embargo, no son uniformemente positivos. Un pequeño estudio clínico sugirió que una dieta cetogénica puede ser perjudicial para los huesos. Sin embargo, el estudio tenía varias debilidades en la metodología y esto hace que sus resultados sean cuestionables.25

Por otro lado, los estudios más grandes y prolongados que utilizaron la densidad ósea como medida de salud ósea a largo plazo han demostrado que, tanto los niños como los adultos, mantienen su salud ósea cuando siguen dietas bajas en carbohidratos.26 Al estudiar una población más amplia durante períodos de tiempo más largos y con las medidas más confiables de los resultados, estos estudios parecen ser más útiles para determinar los efectos óseos de las dietas bajas en carbohidratos.

Esperamos que estudios futuros arrojen más luz sobre la asociación entre las dietas bajas en carbohidratos y la salud ósea a largo plazo.

Proteína

Repasemos la cuestión de las proteínas en lo que se refiere a una dieta baja en carbohidratos. Se ha sugerido que cantidades entre moderadas y altas de ingesta de proteínas en una dieta baja en carbohidratos o keto pueden tener un efecto adverso en los huesos, debido al aumento potencial de la acidez por los alimentos ricos en proteínas. Este mito “ácido-alcalino” sugiere que los niveles más altos de proteínas pueden conducir a niveles altos de ácido en el cuerpo, aumentando así la pérdida de calcio de los huesos para “amortiguar” la acidez alta. Sin embargo, ya en este momento es considerado solo un mito y no ha sido apoyado por la ciencia.27

Conclusión

La investigación emergente apoya la idea de que las dietas bajas en carbohidratos realmente pueden mejorar nuestros huesos. Para empezar, las dietas bajas en carbohidratos pueden reducir la inflamación, y los investigadores han propuesto que la inflamación puede estar asociada con el desarrollo de la osteoporosis.28

También sabemos que las dietas bajas en carbohidratos o keto bien formuladas enfatizan el consumo de proteínas y verduras ricas en nutrientes, y la evidencia sugiere que este consumo es importante para la salud ósea, así como para la salud general. Ninguna evidencia convincente hasta ahora demuestra que las dietas bajas en carbohidratos o keto tienen efectos adversos para los huesos, y la nueva investigación acumulada sugiere todo lo contrario.

Una dieta bien balanceada, baja en carbohidratos o keto, que incluya cantidades adecuadas de proteína de alta calidad, alimentos ricos en calcio y verduras con gran densidad de nutrientes, puede no solo ayudar a mantener los huesos fuertes sino también a mantener tu cuerpo más saludable a medida que envejeces.

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  1. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2011: Ejercicio para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados; evidencia sólida]

    Nutrition 2016: Efectos a largo plazo de una dieta muy baja en carbohidratos y una dieta isocalórica baja en grasas sobre la salud ósea en adultos obesos (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

  2. Osteoporosis International 2000: Masa ósea máxima (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  3. Osteoporosis International 2016: Declaración de la posición de la Fundación Nacional de Osteoporosis sobre el desarrollo de la masa ósea pico y los factores de estilo de vida: una revisión sistemática y recomendaciones de implementación (artículo en inglés) [revisión de los ECA y estudios observacionales; evidencia débil] Este estudio incorpora estudios ECA y estudios observacionales y les añade la fortaleza adecuada que, en su mayoría, concuerdan con nuestro proceder en Diet Doctor.

  4. Clin Orthop Relat Res. 2004. Osteoporosis: una revisión (artículo en inglés) [revisión; evidencia sin clasificar]

  5. Clinical Orthopedics and Related Research 2004: Osteoporosis: una revisión (artículo en inglés) [revisión; evidencia sin clasificar]

  6. Osteoporosis International 2006: Una estimación de la prevalencia y la discapacidad mundiales asociadas con fracturas osteoporóticas (artículo en inglés) [estudio observacional de prevalencia; evidencia débil]]

  7. Annals of the New York Academy of Sciences 2000: Evaluación de la composición corporal y los cambios en la composición corporal. Otra mirada a la absorciometría de rayos X de energía dual (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]]

  8. Medicine (Baltimore). 2018: Pérdida mineral ósea y deterioro cognitivo: El proyecto PRESENT (artículo en inglés) [estudio no aleatorizado; evidencia débil]

    Calcified Tissue International 2017: Obesidad, diabetes tipo 2 y huesos en adultos (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

    Journal of Cellular Physiology 2015: Determinantes del envejecimiento muscular y óseo (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  9. La inflamación asociada con el envejecimiento también se conoce como “inflammaging“, por la combinación las palabras inglesas inflamación (inflammation) y envejecimiento (aging).

    Medical Hypotheses 2011: Inflammaging: ¿la fuerza motriz en la osteoporosis? (artículo en inglés) [revisión no sistemática, evidencia sin clasificar]

    Journal of Cellular Physiology 2015: Determinantes del envejecimiento muscular y óseo (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  10. Journal of Cellular Physiology 2015: Determinantes del envejecimiento muscular y óseo (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  11. Current Osteoporosis Reports 2015: Estilo de vida y osteoporosis (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios aleatorizados y no aleatorizados; evidencia débil]

  12. Lancet 2007: Uso de suplementos de calcio o calcio en combinación con vitamina D para prevenir fracturas y pérdida ósea en personas de 50 años o mayores: un metanálisis (artículo en inglés) [metanálisis de estudios controlados aleatorizados; evidencia sólida]

  13. Journal of the American Medical Association 2017: Asociación entre la suplementación con calcio o vitamina D y la incidencia de fracturas en adultos mayores que viven en comunidades: Una revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés) [revisión sistemática y metanálisis de estudios controlados aleatorizados; evidencia sólida]

    British Medical Journal 2015: Consumo de calcio y riesgo de fractura: revisión sistemática (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios ECA y estudios de cohortes; evidencia moderada]

    British Medical Journal 2015: Ingesta de calcio y densidad mineral ósea: revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés) [revisión sistemática y metanálisis de estudios controlados aleatorizados; evidencia sólida]

  14. Journal of the American Medical Association 2018: Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de EE. UU.: Vitamina D, calcio o suplementos combinados para la prevención primaria de fracturas en adultos que viven en comunidades: Recomendación del Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de EE. UU. (artículo en inglés) [revisión sistemática y metanálisis; evidencia sólida]

  15. Clinical Nutrition Research 2015: El papel del calcio en el envejecimiento humano (artículo en inglés) [revisión no sistemática, evidencia sin clasificar]

    Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2008: La Vitamina D en la salud y en las enfermedades (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  16. British Journal of Clinical Pharmacology 2018: Una revisión del riesgo creciente de toxicidad por vitamina D a partir de prácticas inadecuadas (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

    British Medical Journal 2010: Efecto de los suplementos de calcio en el riesgo de infarto de miocardio y eventos cardiovasculares: metanálisis (artículo en inglés) [metanálisis de estudios controlados aleatorizados; evidencia sólida]]

  17. Computational and Structural Biotechnology Journal: Ingesta alta de proteínas frente a ingesta baja de proteínas y la salud ósea en adultos mayores: revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés) [metanálisis de estudios controlados aleatorizados; evidencia sólida]

  18. Nutrients 2016: El consumo de proteínas y los adultos mayores: ¿Cuál es el nivel óptimo de ingesta? (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  19. Metabolism 2017: Vitamina K y osteoporosis: ¿mito o realidad? (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios aleatorizados y no aleatorizados; evidencia débil]

  20. Nutrition Research and Practice 2020: La asociación de la ingesta de potasio con la densidad mineral ósea y la prevalencia de osteoporosis en adultos mayores coreanos (artículo en inglés) [estudio no aleatorizado; evidencia débil]

    Osteoporosis International 2016: Ingesta de magnesio, densidad mineral ósea y riesgo de fractura: revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés) [revisión sistemática y metanálisis de estudios aleatorizados y no aleatorizados; evidencia débil]

    Journal of Bone and Mineral Research 2015: Las funciones y los mecanismos de las acciones de la vitamina C en los huesos: Nuevos avances (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  21. Bone Reports 2020: Los efectos de las verduras de hoja verde ricas en vitamina K en el metabolismo óseo: Ensayo controlado aleatorizado de 4 semanas en las personas de mediana edad y mayores (artículo en inglés) [evidencia moderada]

    Nutrition Research Reviews 2018: Productos lácteos y salud ósea: ¿qué tan fuerte es la evidencia científica? (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios aleatorizados y no aleatorizados; evidencia débil]

    Ten en cuenta que este estudio utilizó solamente estudios ECA para el resultado de la densidad mineral ósea y, por lo tanto, estos resultados son pruebas sólidas. Para el riesgo de fractura, que requiere un estudio mucho más largo de medir, utilizaron estudios prospectivos de cohortes y, por lo tanto, son evidencia débil. En nuestra evaluación general nos inclinamos por la menor de las dos calificaciones.

  22. Nutrients 2017: Grasa, azúcar y salud ósea: una relación compleja (artículo en inglés) [revisión no sistemática; evidencia sin clasificar]

  23. Menopause 2017: Una revisión sistemática del efecto del ejercicio sobre la salud ósea: la importancia de evaluar la carga mecánica en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados; evidencia sólida]

    The Cochrane Database of Systemic Reviews 2011: Ejercicio para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados; evidencia sólida]

  24. Menopause 2013: Efectos de caminar sobre la preservación de la densidad mineral ósea en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas: una revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés) [revisión sistemática y metanálisis de estudios controlados aleatorizados; evidencia sólida]

  25. El estudio involucró a solo 30 sujetos durante solo tres semanas y media. Además, la población del estudio estaba compuesta por atletas y los resultados pueden no ser aplicables a la población general.

    Frontiers in Endocrinology (Lausanne) 2020: Una dieta cetogénica a corto plazo deteriora los indicadores de salud ósea en respuesta al ejercicio (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    Pero, tal vez lo más importante, es que midieron el recambio óseo (en lugar de posibles fracturas o cambios en el DEXA) como sustituto de la salud ósea. El recambio óseo es una medida dinámica y es difícil saber con certeza cómo está relacionada con la densidad ósea o con la salud ósea a largo plazo.

    El siguiente estudio muestra la importancia de medir las variables correctas.

    Journal of Bone and Mineral Research 2006: Grelina y huesos: ¿existe una asociación en los adultos mayores? El estudio Rancho Bernardo (artículo en inglés) [estudio no aleatorizado; evidencia débil]

  26. Nutrition 2016: Efectos a largo plazo de una dieta muy baja en carbohidratos y una dieta isocalórica baja en grasas sobre la salud ósea en adultos obesos (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    Annals of Internal Medicine 2010: Peso y resultados metabólicos después de 2 años con una dieta baja en carbohidratos frente a una dieta baja en grasa: un estudio aleatorizado (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    The Journal of Pediatrics 2010: Eficacia y seguridad de una dieta alta en proteínas y baja en carbohidratos para la pérdida de peso en adolescentes severamente obesos (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

  27. Current Osteoporosis Reports 2017: Alta ingesta de proteínas y carga ácida relacionada con proteínas en la salud ósea (artículo en inglés) [revisión no sistemática, evidencia sin clasificar]

  28. Lipids 2008: Comparación de dietas bajas en grasas y bajas en carbohidratos sobre la composición de ácidos grasos circulantes y sobre los indicadores de inflamación (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    Tanto los resultados a 1 año como a 2 años del estudio realizado por Virta Health demostraron una reducción de la PCR y el contaje de glóbulos blancos, dos importantes indicadores de la inflamación:

    Diabetes Therapy 2018: Eficacia y seguridad de un novedoso modelo de cuidado para el manejo de la diabetes tipo 2 a 1 año: un estudio controlado, abierto, no aleatorizado (artículo en inglés) [evidencia débil]

    Frontiers in Endocrinology 2019: Efectos a largo plazo de una nueva intervención de atención remota continua, incluida la cetosis nutricional, para el tratamiento de la diabetes tipo 2: Un estudio clínico no aleatorizado de 2 años (artículo en inglés) [evidencia débil]