Guía completa sobre la sal

“Al hablar como al guisar, su granito de sal”. “Ajo, sal y pimiento, y lo demás es cuento”. “De los olores, el pan, de los sabores, la sal”. Estas expresiones antiguas ilustran el valor que los seres humanos le han dado a la sal por miles de años.

Más recientemente, sin embargo, la sal ha pasado de preciada a temida. Desde hace más de dos décadas, las autoridades sanitarias nos exhortan a reducir la alguna vez tan valiosa sustancia, especialmente para bajar la presión arterial y disminuir el riesgo de enfermedad cardíaca.

Pero ¿una dieta con bajo contenido de sodio es necesaria – o incluso segura – para todo el mundo? Entérate más acerca de la sal, incluyendo cuánta cantidad deberíamos consumir, a partir de la mejor evidencia que existe hasta el momento.

Descargo de responsabilidad: Actualmente la mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan limitar la ingesta de sal. Sin embargo, no está claro si la evidencia se aplica a la mayoría de los individuos por igual. La mayor parte de los estudios que respaldan estas recomendaciones muestra un pequeño efecto de disminución de la presión arterial, sin evidencia clara de una mejoría general de la salud.1
Es necesario tomar en cuenta que las personas que llevan una dieta baja en carbohidratos o keto pueden tener una mayor necesidad de consumo de sal (). Además, estas dietas pueden reducir la presión sanguínea, probablemente limitando todo beneficio de la restricción de sal.2 Es posible que las personas que consumen una dieta baja en carbohidratos puedan beneficiarse de una mayor ingesta de sal que otras personas, aunque todavía no tenemos datos concluyentes que lo respalden.

Esta guía está escrita para adultos que consumen una dieta baja en carbohidratos y que se preocupan por la ingesta de sal y por la salud.

Es importante consultar cualquier cambio en el estilo de vida con el médico de cabecera. Descargo de responsabilidad completo


1. ¿Qué es la sal?

Cuando escuchamos la palabra “sal”, probablemente viene a nuestra mente la imagen típica de un salero lleno con una sustancia blanca y cristalina que se agrega a los alimentos para sazonarlos. Originada del agua del mar, de lagos evaporados o de minas en las profundidades de la tierra, la sal no sólo se usa para resaltar los sabores de los alimentos, sino también como un conservante, y desempeña un papel importante en el curado, ahumado, encurtido, y procesamiento de muchos alimentos.

Durante siglos, la sal era un producto muy valioso que se intercambiaba por oro. De hecho, el término “salario” proviene de la palabra latina salarium, que significa sal.

La sal y el sodio: ¿Cuál es la diferencia?

Aunque con frecuencia se usan indistintamente, sal y sodio no son lo mismo: esta es una distinción importante cuando hablamos de la ingesta diaria. El sodio es un mineral que se encuentra naturalmente en pequeñas cantidades en muchos alimentos como la carne, leche, yogur, algunas frutas tropicales y verduras como las alcachofas, apio, remolacha y algas marinas.

La sal es sodio combinada con cloruro, otro mineral. Como el cloruro de sodio está compuesto aproximadamente por 40% de sodio, 5 gramos de sal (aproximadamente una cucharadita) contiene aproximadamente 2 gramos de sodio. Según un estudio, la sal agregada en los alimentos procesados representa aproximadamente 70% de nuestra ingesta diaria de sodio.3

Una parte del sodio viene del bicarbonato de sodio (bicarbonato sódico) presente en los productos horneados, galletas saladas y dulces.

En resumen, el sodio es el mineral esencial que nuestro cuerpo utiliza, pero la sal (el cloruro de sodio) es la forma principal en la que consumimos ese mineral.

Los diferentes tipos de sal

La sal se encuentra en todos los continentes y existen muchísimas formas de consumirla. Estas son algunas de las más populares:

  • Sal de mesa: Conocida como roca salina, o halita, es extraída de depósitos subterráneos que quedaron de la evaporación de los mares antiguos. La sal de roca puede utilizarse para curar la carne o pulverizarse hasta una textura fina para crear la sal de mesa. Para prevenir el bocio y otros problemas causados por la deficiencia de yodo, los fabricantes suelen añadir yodo y etiquetarla como sal yodada.
  • Sal marina: Gruesa, escamosa, y con un sabor más sutil que el de la sal de mesa, la sal de mar viene de la evaporación del agua de mar común. A veces puede contener trazas de yodo natural.
  • Sal del Himalaya: Cosechada de las cuevas salinas en las montañas del Himalaya de Pakistán, es una sal colorida que varía de color blancuzco a rosado intenso y contiene cantidades minúsculas de oligoelementos, aunque se dice, comúnmente, que contiene mayor cantidad de estos.
  • Sal Kosher: Por su gran tamaño y textura gruesa se utiliza en el proceso de elaboración kosher de extracción de líquidos de la carne. La sal Kosher nunca es yodada.

Aunque algunas formas son menos procesadas que otras y difieren ligeramente en sabor y contenido de trazas de minerales, desde el punto de vista nutricional, la sal es sal, o cloruro de sodio (NaCl). La mayoría de los sustitutos de la sal son una mezcla de cloruro de sodio y cloruro de potasio (KCL).


2. ¿Por qué necesitamos la sal?

El sodio es un nutriente esencial que debe obtenerse de la dieta porque nuestro cuerpo no puede producirlo por cuenta propia. Siendo el electrolito con mayor concentración en la sangre4, el sodio ayuda a:

  • mantener el delicado equilibrio de líquidos y elementos químicos en nuestras células y alrededor de ellas
  • normalizar la presión arterial
  • contraer los músculos
  • conducir los impulsos nerviosos

El sodio en nuestro cuerpo está estrechamente regulado por los riñones, el sistema nervioso central y las glándulas suprarrenales.5 Cuando los niveles de sodio en la sangre se elevan demasiado, el cerebro responde haciendo sentir sed y pidiendo más agua, para que el exceso de sodio pueda ser excretado en la orina.

Si consumimos muy poca sal, las glándulas suprarrenales liberan más aldosterona, una hormona que hace que el riñón retenga sodio. Sin embargo, esto puede tener efectos adversos en otras hormonas y en los niveles de potasio ya que el cuerpo hace ajustes para mantenerse equilibrado y estable en todo momento.6

El sodio que el cuerpo pierde a través de la orina y el sudor debe sustituirse. Esta cantidad puede variar considerablemente de un día a otro dependiendo del clima, de la intensidad y duración de cualquier actividad física realizada, de cuánta agua se consume, del estado general de salud y de otros factores.

De hecho, beber demasiada agua sin reemplazar la pérdida de sodio puede tener consecuencias nocivas. La hiponatremia es un trastorno potencialmente peligroso en el que hay muy poco sodio en el torrente sanguíneo. Los síntomas de la hiponatremia incluyen dolor de cabeza, debilidad, vértigo, espasmos musculares, náuseas y vómitos.

Aunque a menudo es desencadenada por ciertos medicamentos o por una enfermedad subyacente, la hiponatremia puede ocurrir también debido a la sobrehidratación (“intoxicación hídrica”) y a una reposición insuficiente de sodio durante el ejercicio, especialmente en clima caluroso o en adultos mayores que consumen dietas restrictivas bajas en sodio.7


3. La controversia sobre la ingesta de sal

¿Cuál es una ingesta diaria “sana” de sodio? Parece una pregunta sencilla, pero ha generado bastante controversia en las últimas décadas.

De acuerdo con las principales organizaciones de la salud en Estados Unidos y Europa, casi todos nosotros consumimos diariamente demasiado sodio, principalmente el que está en los alimentos procesados.8 Recomiendan que se reduzca drásticamente el consumo de sodio para evitar la presión arterial alta y disminuir el riesgo de enfermedades cardíacas y renales, hasta el equivalente de sólo una cucharadita por día.

  • Por ejemplo, las guías alimentarias “Dietary Guidelines for Americans” de 2015-2020 especifican que las personas no deberían consumir más de 2,3 gramos (2,300 mg) de sodio por día — el equivalente de aproximadamente una cucharadita.
  • La American Heart Association va incluso más allá, afirmando que todo el mundo debería consumir menos de 1.500 mg de sodio (aproximadamente ¾ de cucharadita) por día. La mayoría de la gente consumiría esa cantidad solo en un plato de sopa o una ensalada César.
  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el tope de ingesta de sal sea de 5 gramos por día, que a primera vista parece superior a las cantidades anteriores. Sin embargo, recuerda que la sal es sólo 40% de sodio. Por lo tanto, las pautas elaboradas por la OMS buscan limitar el consumo de sodio a 2.000 mg por día.
No obstante, varios investigadores y médicos con experiencia en el campo de la nutrición han criticado públicamente estas recomendaciones.9

Otros expertos también dicen que una ingesta demasiado baja de sodio puede tener consecuencias adversas no intencionales para la salud.10 Profundicemos en esta polémica, revisando las pruebas.


4. Investigación sobre la ingesta de sal en adultos sanos

¿Hay alguna evidencia de que seguir una dieta baja en sodio, en adultos sanos, puede ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas en el futuro? La respuesta puede sorprenderte.

Revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios controlados aleatorios (ECA) —considerados el tipo de prueba más sólida— han encontrado resultados variables.

Tanto una revisión de estudios controlados aleatorios de 1996 y una de 2011 no mostraron ningún beneficio debido a la restricción de la sal en las personas con presión arterial normal.11 Una revisión Cochrane más reciente, de 2014, tampoco mostró ningún beneficio en la mortalidad a partir de la restricción de la sal.12 Los autores concluyeron, sin embargo, que había “una evidencia débil” sobre la posibilidad de mejorar la mortalidad cardiovascular, aunque los datos no fueron concluyentes.13

En contraste, un metanálisis de ECA de la revista Annals of Internal Medicine de 2019 concluyó que había “evidencia moderada de certeza” de que la disminución de la ingesta de sal “reducía levemente el riesgo de mortalidad por todas las causas” en las personas con presión arterial basal normal.14 Los datos inconsistentes hacen difícil sacar conclusiones definitivas y hace sospechar de las recomendaciones para reducir la ingesta de sodio hechas para la población en general.

Parte del problema es la comprensión de la dieta de referencia. Por ejemplo, el pequeño beneficio cardiovascular observado en los estudios ECA, ¿sería diferente si la gente comiera una dieta baja en carbohidratos basada en alimentos auténticos? No tenemos una respuesta a esto que se base en los estudios ECA.

En estudios observacionales, con un nivel de evidencia menor, no se encuentra que una mayor ingesta de sodio aumente el riesgo de futuras enfermedades cardiovasculares en aquellos que en el momento están sanos. De nuevo, desafortunadamente necesitamos más información acerca de la calidad de las dietas básicas que comían las personas estudiadas.15

Limitar la sal, ¿podría en realidad perjudicar a individuos sanos? Un grupo de investigadores que realizó una revisión de estudios observacionales y ECA concluyó que la restricción de sodio no tiene efectos perjudiciales en personas sanas y que podría beneficiar a algunas personas. Por lo tanto, consideran que una dieta baja en sal es conveniente para todos.16 Sin embargo, reconocieron que “no hay suficientes estudios controlados aleatorios para evaluar los efectos de la ingesta reducida de sodio en la mortalidad y la morbilidad”. Por lo tanto, basaron sus conclusiones únicamente en los estudios observacionales de cohortes, un menor nivel de evidencia.

Además, este hallazgo fue cuestionado por un reciente estudio PURE, también con evidencia observacional débil, que examinó los datos sobre la ingesta de sodio de más de 100.000 personas que viven en 17 países. Este estudio encontró que el consumo de más de 7.000 mg de sodio (17,5 gramos de sal, aproximadamente 4 cucharaditas) por día se asoció con un aumento del riesgo de ataque cardíaco y muerte en personas que ya tenían una presión sanguínea elevada. También demostró que consumir menos de 3.000 mg de sodio por día (7.500 gramos de sal o 1,7 cucharaditas) también estaba vinculada a un aumento del riesgo cardiovascular tanto en personas con hipertensión como en aquellas con presión arterial normal.17

En análisis anteriores realizados por los mismos investigadores, consumir de 3 a 6 gramos de sodio diarios estaba vinculado al riesgo más bajo de enfermedad cardíaca y muerte temprana.18

Si bien los datos observacionales como estos no pueden demostrar que la ingesta de sodio sea un factor de riesgo (o un factor protector) para las enfermedades cardíacas, sí sugieren que las dietas con 3 a 6 gramos de sal por día podrían ser parte de un estilo de vida saludable.

Otros expertos han sugerido que las recomendaciones generales de bajo contenido de sodio pueden tener consecuencias no previstas en la salud de muchas personas.19 Esto incluye un aumento de la resistencia a la insulina, demostrado en varios estudios de restricción de sal en adultos sanos.20 Como se expuso anteriormente, la restricción de sodio envía señales a las glándulas adrenales para liberar aldosterona, lo que induce a los riñones a retener el sodio. Los investigadores han sugerido que estos niveles más altos de aldosterona, junto con la liberación de la hormona del estrés noradrenalina, pueden ser los responsables de la disminución de la sensibilidad a la insulina en personas que siguen dietas con bajo contenido de sal.21

En 2017, una coalición de tres organizaciones de salud europeas recomendaron un límite superior de 5.000 mg de sodio por día para la mayoría de las personas —más del doble que los 2.300 mg de las indicaciones que provienen de otras grandes organizaciones de salud.22

Como se puede ver, los datos sobre la sal están lejos de ser unánimes. ¿Cómo podemos resumirlos? Los que tienen el nivel de evidencia más sólida, las revisiones de estudios ECA, muestran un pequeño aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular en las dietas con mayor consumo de sal. Entonces, al seguir una dieta occidental estándar, parece una buena idea limitar la ingesta de sal. ¿Esto también aplica para las dietas basadas en alimentos auténticos y bajas en carbohidratos? Eso aún es desconocido y lo abordamos en la siguiente sección.


5. La gente que sigue una dieta keto o alguna dieta baja en de carbohidratos puede necesitar un consumo adicional de sal.

Como hemos señalado en otras publicaciones de Diet Doctor, cuando uno sigue una dieta baja en carbohidratos o keto, las necesidades de sodio aumentan —especialmente al principio— como consecuencia de los cambios en la manera en que los riñones manejan el sodio.

Con la disminución de la ingesta de carbohidratos, los niveles de insulina se reducen significativamente. Se sabe hace décadas que cuando los niveles de insulina disminuyen, los riñones excretan más sodio y agua, aunque el mecanismo exacto no está claro.23

Si no se restituye el sodio perdido, es probable que se desarrollen los desagradables síntomas de la “gripe keto”, que incluyen dolor de cabeza, fatiga y debilidad.

Además, una dieta keto o baja en carbohidratos, compuesta principalmente por alimentos sin procesar, no incluye mucho sodio, especialmente en comparación con los alimentos procesados. Entonces, puede necesitarse agregar más sal para evitar efectos secundarios.

¿Cómo podemos recomendar un consumo elevado de sal si acabamos de mencionar algunos estudios ECA que presentan pequeñas mejoras en la tasa de mortalidad cuando hay reducción de la sal? Es por eso que debemos considerar los matices sutiles de los estudios.

En una dieta occidental estándar, gran parte del sodio proviene de los alimentos procesados. Entonces queda claro que reducirlos es beneficioso. Sin embargo, con una dieta baja en carbohidratos y basada en alimentos reales, creemos que el cuerpo responde de forma diferente a la sal. Ya que no tenemos datos que demuestren que es seguro a largo plazo, somos prudentes con nuestra recomendación de aumentar la ingesta de sal, especialmente para aquellos con afecciones médicas subyacentes. Consulta la sección que está más abajo en esta guía para obtener más información sobre trastornos médicos coexistentes.

Formas de aumentar la ingesta de sal – más información

Consumir alrededor de 4.000 a 7.000 miligramos de sodio (aproximadamente de 2 a 3 cucharaditas de sal) es generalmente suficiente para sobrellevar la adaptación a la dieta keto y con frecuencia este consumo puede mantenerse más allá del período de transición, en función de las necesidades individuales.24

Estas son algunas maneras de aumentar la ingesta de sodio. Sin embargo, si tienes presión arterial elevada, enfermedad renal o insuficiencia cardíaca congestiva, primero debes hablar con tu médico antes de aumentar tu ingesta de sodio, especialmente si tomas medicamentos.

  • Bebe una o más tazas de caldo salado cada día
  • Añade 1 a 2 cucharaditas de sal en la preparación diaria de los alimentos o en la mesa
  • Come aceitunas, encurtidos, chucrut, y otros alimentos keto salados con regularidad
  • Elige salsas y condimentos estándar en lugar de los “bajos en sodio” para cocinar
  • Pon un poco de sal en un vaso de agua un par de veces al día.

6. ¿Qué pasa con las personas que tienen problemas de salud?

Parece que las personas sanas que siguen una dieta occidental pueden beneficiarse de disminuir la ingesta de sal, aunque algunos datos observacionales muestran un cuento diferente. Seguro que existe una buena investigación que respalda las dietas bajas en sodio recomendadas para personas con enfermedades crónicas…

…pero en realidad, mucha de la evidencia ha sido contradictoria o no concluyente.

Como hemos mencionado anteriormente, todas las investigaciones sobre los efectos del sodio se han hecho con personas que llevan una dieta americana estándar o alguna dieta baja en grasa y no dietas bajas en carbohidratos o dietas cetogénicas. Esto significa que la mayor parte de la sal provenía probablemente de alimentos procesados altos en carbohidratos, no de alimentos auténticos como carnes y verduras con sal de mar agregada. No tenemos conocimiento de ninguna evidencia de alta calidad que compare la restricción de sal con la restricción de carbohidratos para mejorar afecciones de salud.

Y sabemos que evidencia de alta calidad ha demostrado repetidamente que las dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas- sin restricción de sal- pueden ayudar a reducir la presión arterial elevada, la circunferencia de la cintura, y los niveles altos de azúcar e insulina en sangre.25

Por lo tanto, tenemos que preguntarnos si es mejor restringir el azúcar y los carbohidratos, y no la sal, si queremos mejorar realmente estas afecciones.

Miremos más de cerca la evidencia de investigación, mayoritariamente débil, para la restricción de sal común en lo que se refiere a enfermedades crónicas:

Hipertensión

La hipertensión es el término médico para la presión arterial alta. En la actualidad afecta a una de cada tres personas y es especialmente común en personas mayores, en personas obesas o con sobrepeso. Consulta nuestras guías sobre presión arterial alta, si deseas obtener más información.

En circunstancias normales, la presión sanguínea tiende a aumentar durante la actividad física y las situaciones estresantes. Esto no representa ningún peligro siempre y cuando la presión arterial regrese rápidamente a un rango saludable. Sin embargo, la presión arterial que se mantiene elevada durante el día puede dañar las arterias y aumentar el riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, enfermedad renal, pérdida de la visión y otros problemas médicos graves.

A las personas con hipertensión se les suele recetar medicamentos y se les aconseja reducir la ingesta de sal debido a varios estudios que sugieren que una mayor ingesta de sodio puede elevar la presión arterial.26

¿Existe gran evidencia de que la restricción de sal reduce significativamente la presión sanguínea para todos? No, realmente no, por unas cuantas razones:

  • No todo el mundo es sensible a la sal. En primer lugar, consumir una gran cantidad de sodio no aumenta significativamente la presión arterial en todos, incluyendo aquellos con hipertensión. Se dice que una persona cuya presión sanguínea aumenta tras la ingesta de sal tiene “hipertensión sensible a la sal” debido a una combinación de influencias genéticas y ambientales en los complejos sistemas que regulan el equilibrio de sodio del cuerpo.27 Se calcula que alrededor de 50% de los hipertensos y 25% de los individuos con presión arterial basal normal son sensibles a la sal; es decir, su presión sanguínea aumenta por al menos 5 puntos cuando siguen una dieta con alto contenido de sodio en comparación con una dieta baja en sodio.28Por lo tanto, aproximadamente la mitad de todas las personas con hipertensión pueden no responder a una mayor ingesta de sodio con un aumento significativo en la presión sanguínea y pueden no responder, como se explica a continuación, a una reducción notable de la presión arterial cuando reducen su ingesta de sal.
  • Reducir la ingesta de sodio sólo reduce ligeramente la presión arterial. Revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios han encontrado que para la mayoría de los hipertensos adultos, la restricción de sodio no conduce a una disminución drástica de la presión arterial.29 En términos prácticos, pasar de consumir 3.500 mg a 1.500 mg de sodio por día podría reducir la presión arterial en un promedio de 5 puntos. Aunque este modesto cambio puede ser considerado por los investigadores como una reducción estadísticamente significativa en los riesgos, los individuos pueden cuestionarse si mantener este nivel de restricción de sodio hace que la inconveniencia y el esfuerzo valgan la pena.

    Esta pequeña reducción en la presión sanguínea, ¿podría explicar la pequeña reducción en la mortalidad cardiovascular observada en dos metanálisis de estudios ECA? Es posible. También es posible que el porcentaje más pequeño de personas, las que son sensibles a la sal, lograran un efecto mayor y, por lo tanto, vieran una mejora en la mortalidad. Lamentablemente, los datos no son específicos con este grado de detalle.

  • La restricción de sodio puede tener efectos adversos. Además, la reducción del consumo de sal puede tener un impacto negativo sobre otros indicadores de salud en adultos hipertensos. En una gran revisión de 185 estudios clínicos, las personas con hipertensión que siguieron una dieta restringida de sodio durante dos o más semanas experimentaron una disminución del 3,5% en la presión arterial, en promedio.30Sin embargo, esto se hizo a expensas de un incremento en los triglicéridos y en las hormonas adrenales aldosterona, adrenalina y noradrenalina, que potencialmente podría conducir a problemas de salud con el tiempo. Tomando en cuenta la brevedad del estudio, los autores concluyeron: “No sabemos si las dietas bajas en sal mejoran o empeoran la salud”. Peor aún, la respuesta a la restricción de sodio en individuos hipertensos parece incluir un aumento de la resistencia a la insulina, independientemente de que sean o no sensibles a la sal.31 Por lo tanto, en lugar de simplemente medir pequeños cambios en la presión sanguínea, lo que realmente necesitamos saber es si a largo plazo los indicadores de salud mejoran o no. Lamentablemente, no tenemos esos datos.
  • La dieta en su conjunto puede afectar la presión sanguínea tanto como la sal. Otros investigadores han sugerido que en vez de restringir la ingesta de sodio, aquellos que son sensibles a la sal deberían contar con herramientas para mejorar la calidad de su dieta, promover la pérdida de peso y disminuir la resistencia a la insulina, y esto podría ayudarlos a ser menos sensibles a la sal y a reducir el riesgo de enfermedad.32 Si bien puede no ser el único método beneficioso, una dieta muy baja en carbohidratos, cetogénica, puede disminuir significativamente la presión arterial en personas con sobrepeso o que tienen síndrome metabólico, independientemente del contenido de sodio.33
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Cómo normalizar la presión arterial

GuíaLa presión arterial elevada es un problema de salud común hoy en día. Se estima que el 26% de la población mundial sufre este problema de salud – ¿tal vez tú también o alguien en tu familia? La presión arterial alta no es algo que necesariamente puede sentirse, pero aumenta el riesgo de enfermedades graves como los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos.

Enfermedad cardíaca

La enfermedad cardíaca, también conocida como enfermedad cardiovascular (ECV), es un término amplio que incluye varios trastornos. Las personas con ECV generalmente reciben consejos para reducir su consumo de sal, como parte de una “dieta saludable para el corazón”, pero esto es lo que la investigación ha evidenciado realmente:

  • Ateroesclerosis: El tipo más común de la enfermedad cardiovascular es la enfermedad de la arteria coronaria debido a la aterosclerosis, un proceso en el que la placa se acumula en las paredes de las arterias, restringe el flujo de sangre y aumenta el riesgo de sufrir ataques cardíacos.

    Una reciente revisión sistemática y metanálisis de 11 estudios controlados aleatorios (ECA) llegó a la conclusión de que la reducción del consumo de sodio en un promedio de 3.000 mg por día mejora la elasticidad arterial en personas con hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetes, obesidad o sin problemas de salud.34 Sin embargo, con la excepción de un estudio en 169 pacientes hipertensos, los estudios eran bastante pequeños (entre 6 y 40 participantes), duraron solo entre una y seis semanas y no proporcionaron datos sobre resultados clínicos como ataques al corazón y derrames cerebrales. Por lo tanto, el estudio no aborda los efectos a largo plazo de la restricción de sodio en la salud arterial. Por el contrario, varios de los grandes estudios observacionales han encontrado que una muy baja ingesta de sodio se asocia con peores desenlaces cardiovasculares.35

    Aunque estos son datos asociativos y no prueban una relación causa y efecto, los autores del estudio tienen la hipótesis de que son resultado de alteraciones hormonales en la aldosterona y la adrenalina, como analizamos anteriormente. Como mínimo, estos estudios generan una razón para exigir mayor calidad de las evidencias que prueban los beneficios clínicos a largo plazo de reducir el contenido de sodio en personas con enfermedad del corazón, algo que a la literatura médica actual le está faltando.

  • Insuficiencia cardiaca congestiva: En la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), otro trastorno común, la capacidad del corazón para bombear la sangre está alterada, lo que conduce a la acumulación de líquido en los pulmones y extremidades. Generalmente, a los individuos con ICC generalmente se les recomienda minimizar la ingesta de sodio para evitar la sobrecarga de líquidos.

    Sin embargo, esto se basa principalmente en recomendaciones clínicas y no existe evidencia sólida de investigación que sugiera que la restricción de sodio es la mejor estrategia para este trastorno. De hecho, algunos integrantes de la comunidad médica están reconsiderando si los pacientes con ICC se benefician de las dietas muy bajas en sodio.36

    En 2018, los investigadores llevaron a cabo una revisión sistemática y un análisis de nueve estudios ECA y llegaron a la conclusión de que existe una falta de evidencia de alta calidad que sostenga las directrices actuales sobre el bajo contenido de sodio para el ICC.37

    Considerando la inconsistencia de los resultados entre los estudios, es posible que algunas personas puedan ser más sensibles a los efectos de retención de líquidos por el sodio que otras. Aunque se necesita más investigación, individualizar las recomendaciones de sodio puede ser lo más apropiado para el manejo de la ICC.

Diabetes y prediabetes

Dado que las personas con diabetes están en mayor riesgo de tener enfermedades cardíacas y renales, generalmente se les aconseja limitar su consumo de sal. Hubo un tiempo en que la Asociación Americana de Diabetes recomendaba que las personas con diabetes consumieran menos de 1,500 mg de sodio por día; sin embargo, este valor fue modificado a 2.300 mg por día en las Normas de Cuidado para la Diabetes del 2019, basándose en la falta de evidencia que respaldara una mayor restricción.

En general, la evidencia disponible hasta la fecha parece sugerir que la restricción de sal no mejora los efectos de la diabetes.

  • Estudios observacionales sugieren un aumento potencial de la enfermedad cardíaca y del riesgo de mortalidad. Un estudio de 2011 encontró que las personas con diabetes tipo 2 que consumen menos sodio presentaban un mayor riesgo de muerte temprana por enfermedad cardíaca u otras causas en comparación con aquellas que consumían mayor cantidad de sodio.38 Otro estudio de 2011 en personas con diabetes tipo 1, indicó que tanto la mayor como la menor ingesta de sodio estaban vinculadas a un mayor riesgo de muerte temprana y al desarrollo de enfermedad renal.39
  • Los resultados en estudios experimentales son variados. De los pocos estudios ECA disponibles, algunos han encontrado que la restricción de sodio puede conducir a pequeñas mejoras en la presión arterial y la función renal en personas con diabetes tipo 2.40 Las investigaciones de alta calidad sobre la restricción de sal en la diabetes tipo 1 son aún más escasas, pero dos estudios pequeños sugieren que la restricción de sal puede tener efectos adversos sobre la salud renal.41 Aunque un gran metanálisis de estudios ECA en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 encontró que la restricción de sodio ayudó a reducir la presión arterial, los mayores efectos se observan en las personas con presión sanguínea normal, para quienes una mayor reducción de la presión arterial puede ser limitada o no tener ningún valor.42
  • Los riesgos para la salud de la alta ingesta de sodio pueden depender del control del azúcar en sangre. Un estudio realizado en hombres japoneses con diabetes tipo 2 encontró una asociación entre el aumento de la ingesta de sodio y un mayor riesgo de enfermedades del corazón, pero esto solo se presentaba en aquellos con un control muy pobre de la diabetes (HbA1c de 9% o mayor); no se encontró relación entre la ingesta elevada de sal y las enfermedades del corazón en aquellas con menor nivel de HbA1c.43
  • Aumento de la resistencia a la insulina: Además, estudios controlados recientes y más antiguos han encontrado que comer muy poca sal puede empeorar la resistencia a la insulina en adultos con diabetes tipo 2 o exacerbar la alteración de la tolerancia a la glucosa en las personas con prediabetes.44

    Recuerda que la restricción de sodio puede interferir con el sistema normal del cuerpo de regulación de la presión sanguínea. Se cree que una ingesta baja de sodio desencadena que las glándulas suprarrenales liberen aldosterona y noradrenalina y esto puede conducir a una disminución de la sensibilidad a la insulina.45

En resumen, evitar una ingesta de sodio superior a los 6 gramos por día puede ser beneficioso para las personas con diabetes que tienen hipertensión sensible a la sal, pero una restricción severa de sodio en el resto de las personas con diabetes puede hacer más daño que bien.

Enfermedad renal

Cuando funcionan correctamente, los riñones reabsorben el agua, el sodio y otros nutrientes de la sangre que necesitan y excretan todo lo que no es necesario a través de la orina.

Con la enfermedad renal crónica, los riñones se vuelven menos eficientes en la eliminación del exceso de sodio en el cuerpo. Además, la hipertensión arterial es una de las principales causas de insuficiencia renal debido a que el aumento de la presión sanguínea puede dañar las delicadas arterias que conducen a los riñones. Por estas razones, la National Kidney Foundation (Asociación Nacional del Riñon de EE.UU) aconseja a la gente con enfermedad renal que limite la ingesta de sodio a menos de 2,000 mg por día.

Una reciente revisión sistemática y análisis de estudios ECA encontró que la restricción de sodio en personas con enfermedad renal temprana a terminal puede reducir significativamente la presión arterial y la albúmina urinaria.46 La albúmina es una proteína que normalmente está presente en la sangre y su aparición en la orina indica que los riñones no están funcionando como deberían.

Sin embargo, la restricción óptima de sodio para las personas con enfermedad renal crónica no está clara. Un estudio controlado de 4 semanas encontró que los beneficios de la reducción de sal fueron más pronunciados en personas hipertensas con enfermedad renal cuyas dietas incluían 5.700 mg de sodio por día.47 Y un estudio observacional encontró que consumir más de 4.500 mg de sodio diariamente está asociado con un mayor riesgo de ECV, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en personas con enfermedad renal crónica. Sin embargo, una ingesta en un rango amplio por debajo de este nivel está vinculado a un riesgo menor.48

Por lo tanto, para este grupo, una restricción de sodio moderada puede ser beneficioso y más fácil de mantener que una ingesta de sal extremadamente baja. Lamentablemente, estos estudios no controlaron la calidad de los alimentos en cada dieta, dejando algunas dudas sobre la aplicabilidad a una dieta basada en alimentos reales baja en carbohidratos.


7. ¿Es la sal la verdadera culpable?

Según las organizaciones de salud, las altas cantidades de sodio en los alimentos procesados han desempeñado un papel importante en las epidemias de la enfermedad cardíaca y otros trastornos cardiometabólicos. Además, los análisis de estudios ECA sugieren un beneficio por reducir el consumo de sal.

Sin embargo, ¿qué tal si el azúcar y los carbohidratos refinados, y no el sodio, son los responsables de la mayoría de los efectos de los alimentos procesados? Lamentablemente, la información que existe a partir de las investigaciones actuales no hace un gran esfuerzo para desenredar esta cuestión.

Algunos investigadores han sugerido que es el azúcar y no el sodio la principal fuerza impulsora de la hipertensión, mientras que otros dicen que en realidad es una combinación de azúcar y sal.49 Sin embargo, la mayoría de los estudios tienen dificultades para separar la ingesta de sal del consumo de estos alimentos procesados altos en carbohidratos y potencialmente insalubres.

Sabemos que reducir los carbohidratos puede bajar la presión sanguínea, disminuir los indicadores de enfermedad cardiovascular, ayudar a revertir la diabetes y promover la pérdida de peso – incluso con un consumo de sodio entre alto y moderado.50 Entonces, poner el foco de atención solo sobre el contenido de sodio en los alimentos procesados puede ser engañoso.


8. Resumen: ¿Cuánta sal deberíamos comer?

Tanto las investigaciones publicadas como la evidencia observacional han demostrado que la respuesta a la ingesta de sal varía de persona a persona.

Puedes probar tu propia presión arterial o buscar signos de retención de líquidos (hinchazón, presión de los anillos) el día después de haber ingerido alimentos salados y comparar estos resultados con los resultados después de un día de comer menos sal. En muchos casos, la retención de líquidos y la presión arterial elevada pueden no estar relacionadas con la ingesta de sodio o solo estar mínimamente influenciadas por esta.

En los casos de hipertensión sensible a la sal, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal, puede ser mejor evitar comer mucha cantidad de sodio. Sin embargo, la mejor cantidad para cada uno puede requerir un poco de experimentación, en coordinación con el médico. Además, tengamos en cuenta que comer una dieta de alta calidad, restringida en carbohidratos puede mejorar potencialmente la presión sanguínea, la función cardiovascular y la salud renal mucho más que restringir la sal.

Si no tienes ninguna de estas afecciones, no hay ninguna evidencia convincente de que la restricción severa de sodio sea beneficiosa si sigues una dieta baja en carbohidratos o keto, basada en alimentos auténticos.

Consumir alrededor de 4 a 7 gramos de sodio (aproximadamente 2 a 3 cucharaditas de sal ) al día, podría ser el punto donde la mayoría de la gente en la comunidad baja en carbohidratos se sentiría y rendiría mejor51 Ocasionalmente, puede ser necesario incluso más sodio para reponer más pérdidas de sodio en el sudor durante altas temperaturas o una actividad física extenuante. Sólo recuerda que, si tienes hipertensión sensible a la sal, tendrás que ser más prudente que la mayoría de la gente.

Por último, recuerda que siempre es una recomendación excelente sustituir las comidas altamente procesadas de mala calidad con alimentos auténticos y nutritivos, mínimamente procesados.

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  1. Un metanálisis Cochrane de estudios aleatorizados controlados no reporta beneficios evidentes:

    Cochrane 2014: Reducir la sal en la dieta para prevenir la enfermedad cardiovascular (artículo en inglés) [evidencia sólida]

    Una revisión Cochrane anterior encontró un aumento significativo del riesgo de muerte a causa de la restricción de sal en personas con insuficiencia cardíaca:

    American Journal of Hypertension 2011: Reducir la sal en la dieta para prevenir la enfermedad cardiovascular: un metanálisis de estudios aleatorizados controlados (Revisión Cochrane) (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  2. Obesity Reviews 2009: Revisión sistemática de los estudios controlados aleatorios entre dietas bajas en carbohidratos versus bajas en grasa e hipocalóricas en el manejo de la obesidad y sus comorbilidades (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  3. Circulation 2017: Fuentes de sodio en adultos estadounidenses de 3 regiones geográficas (artículo en inglés) [estudio observacional; evidencia muy débil]

  4. Los electrolitos son minerales que presentan cargas eléctricas positivas o negativas cuando se disuelven en la sangre y otros fluidos corporales. Los electrolitos principales son el sodio, el potasio, el calcio, el magnesio y el fósforo. Ver la guía de Diet Doctor: ¿Necesitas suplementos de electrolitos en una dieta keto?

  5. American Journal of Physiology 2003: Homeostasis del volumen y el sodio corporal (artículo en inglés) [revisión no sistemática, sin calificación]

  6. PLOS ONE: Una dieta excesivamente baja en sal daña el corazón por la activación de los receptores (pro) cardiacos de renina, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y los sistemas simpático adrenales en ratas espontáneamente hipertensas (artículo en inglés) [estudio con ratones; evidencia muy débil]

  7. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2017: La restricción de sodio en la dieta reduce la respuesta del sodio plasmático al ejercicio en el calor (artículo en inglés) [estudio controlado aleatorizado; evidencia moderada]

    Military Medicine 2018: Colapso en el calor – de la sobrehidratación a la sala de emergencia– tres casos de hiponatremia por ejercicio asociadas con la enfermedad por esfuerzo físico y calor (artículo en inglés) [series de estudios de casos; evidencia débil]

  8. Las encuestas muestran que los adultos en los EE.UU. consumen alrededor de 3 a 4 gramos de sodio por día en promedio, y casi el 90% come más que la cantidad recomendada.

    CDC 2016: Prevalencia del exceso de ingesta de sodio en los Estados Unidos – NHANES, 2009–2012 (artículo en inglés), 2009— 2012)

  9. QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 2011: ¿Deberíamos abandonar la dieta baja en sal? (artículo en inglés) [comentario; sin evidencia]

  10. Las directrices para la sal son demasiado restrictivas, dicen los expertos (artículo en inglés)

  11. Journal of the American Medical Association 1996: Efectos de la disminución de sodio en la dieta en la presión sanguínea: un metanálisis de estudios controlados aleatorios (artículo en inglés) [evidencia sólida]

    American Journal of Hypertension 2011: Reducción de la sal en la dieta para la prevención de la enfermedad cardiovascular: un metanálisis de estudios controlados aleatorios (Revisión Cochrane) (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  12. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014: Reducción de la sal en la dieta para la prevención de la enfermedad cardiovascular (artículo en inglés) [revisión sistemática de ECA; evidencia sólida]

  13. La RRR figuraba en un 0,67, pero con un intervalo de confianza amplio, de 0.45 a 1.01. Dado que el intervalo de confianza cruzó el uno, los datos se convierten en estadísticamente insignificantes. En este caso, la conclusión más precisa es que los datos no muestran una diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular.

  14. Annals of Internal Medicine 2019: Efectos de los suplementos nutricionales e intervenciones dietéticas en desenlaces cardiovasculares: una plataforma de revisión y mapa de evidencias (artículo en inglés) [revisión sistemática de ECA; evidencia sólida]

  15. Journal of the American Medical Associatiom 2011: Resultados fatales y no fatales, la incidencia de la hipertensión y los cambios en la presión arterial en relación con la excreción de sodio urinario (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  16. The British Journal of Medicine 2013: Efecto sobre la salud de una menor ingesta de sodio: revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés) [evidencia moderada]

  17. The Lancet 2016: Asociaciones de la excreción de sodio urinario con eventos cardiovasculares en individuos con y sin hipertensión: un análisis combinado de los datos de cuatro estudios (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  18. The New England Journal of Medicine 2014: Excreción urinaria de sodio y potasio, mortalidad y eventos cardiovasculares (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

    Journal of the American Medical Association 2011: La excreción urinaria de sodio y potasio y el riesgo de eventos cardiovasculares (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  19. The American Journal of Medicine 2013: Restricción de sodio en la dieta: tómala con pinzas (artículo en inglés) [comentario; sin evidencia]

    Journal of Nutritional Science and Vitaminology 2018: Requerimiento de sal (cloruro de sodio) en la dieta y los efectos adversos de la restricción de sal en los seres humanos (artículo en inglés) [estudio no controlado; evidencia débil]

  20. Metabolism 2011: Una dieta baja en sal aumenta la resistencia a la insulina en sujetos sanos (artículo en inglés) [estudio controlado aleatorio; evidencia moderada]

    Clinical Science 2007: La ingesta de sal y la sensibilidad a la insulina en voluntarios humanos sanos (artículo en inglés) [estudio no controlado; evidencia débil]

    Clinical Science 2003: La disminución de la sensibilidad a la insulina durante la restricción del sodio en la dieta no es mediada por los efectos de la angiotensina II sobre la acción de la insulina (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

  21. Clinical Science 2007: La ingesta de sal y la sensibilidad a la insulina en voluntarios humanos sanos (artículo en inglés) [estudio no controlado; evidencia débil]

  22. European Heart Journal 2017: El informe técnico sobre la ingesta de sodio y la enfermedad cardiovascular en los países de ingresos bajos y medios elaborado por el grupo conjunto de trabajo de la Federación Mundial de Cardiología, la Sociedad Europea de Hipertensión y la Asociación Europea de Salud Pública (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

  23. American Journal of Physiology. Renal Physiology 2007: El impacto de la insulina sobre el transporte renal de sodio y la presión arterial en la salud, la obesidad y la diabetes (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

    Diabetalogia 1981: El efecto de la insulina sobre el metabolismo renal del sodio (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

  24. Esto se basa en la consistencia de la experiencia clínica de los médicos que recetan regularmente a los pacientes una dieta baja en carbohidratos.[evidencia débil]

  25. Obesity Reviews 2012: Revisión sistemática y metanálisis de estudios clínicos de los efectos de las dietas bajas en carbohidratos en los factores de riesgo cardiovascular (artículo en inglés) [evidencia sólida]

    Cardiovascular Diabetology 2018: Respuestas del factor de riesgo de enfermedad cardiovascular a un modelo de cuidado de la diabetes tipo 2 que incluye cetosis nutricional inducida por restricción sostenida de carbohidratos al primer año: un estudio abierto, controlado, no aleatorizado (artículo en inglés) [estudio no controlado; evidencia débil]

  26. Hypertension 2000: Taller del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre sobre el sodio y la presión arterial: Una revisión crítica de la evidencia científica actual (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

    British Medical Journal 1988: Intersalt: un estudio internacional sobre la excreción de electrolitos y la presión arterial. Resultados para 24 horas de excreción urinaria de sodio y potasio. Intersalt Cooperative Research Group (artículo en inglés) [estudio observacional con CR< 2; evidencia muy débil]

  27. Journal of the American Society of Nephrology 2014: Mecanismo de hipertensión sensible a la sal: enfoque en los sistemas nervioso simpático y suprarrenal (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

    Physiological Genomics 2018: Asociación de la variación polimórfica GNAI2 con la sensibilidad de la presión sanguínea a la sal en el estudio Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity (artículo en inglés) [estudio mecanicista; sin calificación]

  28. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2012: Los mecanismos y las consecuencias de la sensibilidad a la sal y la ingesta de sal en la dieta (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

  29. The British Medical Journal 2002: Revisión sistemática de los efectos a largo plazo de las recomendaciones para reducir la sal en la dieta en adultos (artículo en inglés) [evidencia sólida]

    Global Heart 2015: Un metanálisis de la restricción de sal en la dieta para la presión arterial en adultos chinos (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  30. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017: Efectos de una dieta baja en sodio versus una dieta alta en sodio sobre la presión arterial, renina, aldosterona, catecolaminas, colesterol y triglicéridos (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios controlados; evidencia sólida]

  31. Hypertension 2014: Efecto de la dieta baja en sal en la resistencia a la insulina en sujetos con hipertensión sensible a la sal versus sujetos con hipertensión resistente a la sal (artículo en inglés) [estudio controlado aleatorizado; evidencia moderada]

  32. Journal of the American College of Nutrition 2006: Sensibilidad a la sal, un factor determinante de la presión arterial, enfermedad cardiovascular y supervivencia (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

  33. Journal of Medicinal Food 2011: Un estudio piloto de la dieta mediterránea cetogénica española: una terapia efectiva para el síndrome metabólico (artículo en inglés) [estudio no aleatorizado; evidencia débil]

    High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention 2015: Impacto a largo y a mediano plazo de una dieta cetogénica muy baja en carbohidratos en factores cardiometabólicos; un estudio clínico multi-céntrico de corte transversal (artículo en inglés) [estudio clínico no aleatorizado; evidencia débil]

  34. Journal of Hypertension 2018: Efecto de la restricción del sodio en la dieta sobre la rigidez arterial: revisión sistemática y metanálisis de los estudios controlados aleatorios (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  35. Journal of the American Directors Association 2018: La asociación entre la excreción de sodio, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad en ancianos: un estudio de cohortes (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

    The Lancet 2016: Asociaciones de la excreción de sodio urinario con eventos cardiovasculares en individuos con y sin hipertensión: un análisis combinado de los datos de cuatro estudios (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

    Hypertension 1995: El bajo contenido de sodio en la orina está asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio entre los hombres hipertensos tratados (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  36. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2010: La dieta baja en sodio ¿es realmente la indicada para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable? (artículo en inglés) [estudio controlado aleatorio; evidencia moderada]

    JACC. Heart Failure 2016: Impacto de la restricción de sodio en la dieta sobre los resultados en la insuficiencia cardíaca (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  37. Journal of the American Medical Internal Medicine 2018: Reducir la ingesta de sal para la insuficiencia cardíaca: una revisión sistemática (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  38. Diabetes Care 2011: La ingesta de sal en la dieta y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  39. Diabetes Care 2011: La asociación entre la ingesta de sodio, ESRD (enfermedad renal en etapa terminal) y la mortalidad por todas las causas en pacientes con diabetes tipo 1 (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  40. The Lancet 2018: La restricción de sal moderada con o sin paricalcitol en la diabetes tipo 2 y la macroalbuminuria resistente al losartán (PROCEED): un estudio transversal, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo (artículo en inglés) [evidencia moderada]

    Hypertension 2016: Una modesta reducción de la sal disminuye la presión arterial y la excreción de albúmina en la alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2: un estudio doble ciego aleatorizado (artículo en inglés) [evidencia moderada]

  41. Diabetologia 2002: La restricción moderada a corto plazo de sodio induce a una hiperfiltración relativa en la diabetes mellitus tipo I con normoalbuminuria normotensiva (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    Journal of the American Society of Nephrology 1997: Respuesta renal a la restricción de sodio en pacientes con diabetes mellitus temprana (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

  42. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010: Ingesta de sal alterada en la dieta para prevenir y tratar la nefropatía diabética (artículo en inglés) [revisión sistemática de estudios controlados aleatorios; evidencia sólida]

  43. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2014: Ingesta de sodio en la dieta e incidencia de complicaciones de la diabetes en pacientes japoneses con diabetes tipo 2: Análisis del Japan Diabetes Complications Study (JDCS) (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  44. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1998: Restricción de sodio en la dieta perjudica la sensibilidad a la insulina en la diabetes mellitus no insulino-dependiente (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    American Journal of Hypertension 1999: La restricción moderada de sal en la dieta aumenta la resistencia a la insulina vascular y sistémica (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    Hypertension 2014: Efecto de la dieta baja en sal en la resistencia a la insulina en hipertensión sensible a la sal versus hipertensión resistente a la sal (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    American Journal of Hypertension 1994: La restricción de NaCl en la dieta deteriora la tolerancia a la glucosa oral en pacientes hipertensos con deterioro en la tolerancia a la glucosa (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

  45. Metabolism 2011: Una dieta baja en sal aumenta la resistencia a la insulina en sujetos sanos (artículo en inglés) [estudio aleatorizado; evidencia moderada]

    Clinical Science 2007: La ingesta de sal y la sensibilidad a la insulina en humanos voluntarios sanos (artículo en inglés) [estudio observacional; evidencia muy débil]

  46. Nutrients 2018: La restricción de sal en la dieta en la enfermedad renal crónica: un metanálisis de los estudios clínicos aleatorios (artículo en inglés) [evidencia sólida]

  47. The Medical Journal of Malaysia 2018: Estudio de dietas bajas en sal en pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica (artículo en inglés) [estudio controlado aleatorio; evidencia moderada]

  48. Journal of the American Medical Association 2016: Excreción de sodio y el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica (artículo en inglés) [estudio observacional con CR < 2; evidencia muy débil]

  49. Open Heart 2014: Los cristales blancos incorrectos: no la sal, sino el azúcar como agente etiológico en la hipertensión y la enfermedad cardiometabólica
    (artículo en inglés) [comentario; sin evidencia]

    Journal of the American College of Nutrition 2017: Regulación de la presión arterial: evaluación de la evidencia de la interacción entre los azúcares dietéticos comunes y la sal de mesa (artículo en inglés) [revisión no sistemática; sin calificación]

  50. Diabetes Therapy 2018: Efectividad y seguridad de un nuevo modelo de atención para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en un año: un estudio abierto, controlado, no aleatorizado (artículo en inglés) [evidencia débil]

    Diabetes Research and Clinical Practice 2018: Efecto de la restricción de carbohidratos en la dieta sobre el control glucémico en adultos con diabetes: Una revisión sistemática y metanálisis (artículo en inglés)  [evidencia sólida]

  51. Esto está basado en la experiencia clínica consistente de los médicos que utilizan regularmente intervenciones de nutrición baja en carbohidratos con los pacientes adecuados. [evidencia débil]