Epidemiologer med hybris i Läkartidningen

Jag trodde att Claude Marcus och medarbetare presterat årets intellektuellt rörigaste artiklar om kost i Läkartidningen. Men i dagens nummer får de konkurrens!

Dags att hyfsa kostdebatten: Vetenskapliga bevis – vem sitter inne med sanningen? (PDF)

Fyra nutritionsepidemiologer från Lund står bakom artikeln, med denna lovande titel. Tyvärr verkar de ha ett färdigt svar – de sitter själva inne med sanningen.

Artikeln i lite förkortad version:

En högljudd, märkligt livaktig debatt pågår i Sverige om våra allmänna kostrekommendationer…

Kanske situationen hade varit annorlunda om det funnits fler kunniga personer som aktivt diskuterat. I stället hörs i diskussionen en del ståndpunkter som tyder på bristande färdigheter i att tolka nutritionsepidemiologiska studier och på bristande förståelse för vad våra kostrekommendationer resulterar i när de översätts till mat.

När studien »Women´s Health Initiative« (WHI) publicerade sina första vetenskapliga rapporter 2006 [1, 2] spreds en löpeld över världen, så också i Sverige. Många hävdade att denna studie var beviset för att rekommendationer om lågfettkost är felaktiga, trots att rapporterna visar att kvinnorna var dåliga på att följa den rekommenderade kosten. Uppenbart hade man missat att rekommendationer om att äta lite fett inte är detsamma som att äta lite fett…

Den ensidiga fokuseringen i debatten på enskilda näringsämnen som t ex fett eller kolhydrater är ytterst olycklig. Istället borde man diskutera och studera livsmedel och matmönster [5]. Mat är en komplex blandning av många olika ämnen med varierande fysiologiska funktioner. All föda kommer från levande organismer där dessa ämnen samverkar i ett komplext system. För att förstå människans näringsfysiologi måste vi först begripa näringsämnenas funktion i livsmedlen och sammanhanget där de återfinns. Hela kostens inverkan på hälsan är en långsam process.

För att till fullo förstå vad som händer behövs långa, befolkningsbaserade, prospektiva studier där man tar hänsyn till kostens hela sammansättning. Under den senaste femårsperioden har ett stort antal studier publicerats som med hjälp av statistiska metoder identifierat olika matmönster.

I debatten förs nu fram krav på objektiva litteraturgenomgångar om matvanornas betydelse för hälsan och att Cochrane-bibliotekets kriterier, som värderar randomiserade kliniska prövningar (RCT) mycket högt, ska användas. RCT är en mycket stark studiedesign som lämpar sig mycket bra för läkemedelsprövningar, där »blindning« av exponeringen är möjlig. Tyvärr fungerar denna design inte särskilt bra när man ska studera kostens samband med kronisk sjukdom, då lottning till vanlig mat inte kan blindas. Vidare kan studier endast kontrollera kostsammansättningen under mycket korta perioder.

I randomiserade koststudier är man därför beroende av att försökspersonerna följer sina kostrekommendationer…Mätfel i självrapporterade kostdata är mycket vanliga, och endast några få studier har tillräckligt detaljerade data för att t ex kunna undersöka kostens fettsammansättning [12]. Ett första kritiskt steg i en utredning av matvanor och sjukdomsrisk är därför kvalitetsbedömning av nutritionsstudier, vilket kräver kunskaper i nutritionsepidemiologi, biostatistik och livsmedels sammansättning. Man måste ha beredskap att aktivt granska många olika typer av studier, och i den granskningen behöver man anpassade bedömningssystem.

Kommentar

Första intryck – många många vackra ord. Men vad är det egentligen man menar med allt detta?

Bakom alla ord verkar följande åsikt dölja sig: experimentella studier på kost har för många brister för att man skall kunna lita på dem. Istället skall vi tydligen bara använda oss av epidemiologi – vilket är vad de själva sysslar med(!)

Tyvärr är faktum följande: oavsett hur bra de säger sig vara på ”nutritionsepidemiologi, biostatistik och livsmedels sammansättning” så säger en epidemiologisk studie aldrig något säkert om orsakssamband.

Med andra ord vill de byta experimentella studier på kost (som är svåra att bevisa saker med) mot epidemiologiska studier på kost (som aldrig kan bevisa något).

Jag föreslår att de läser Staffan Lindebergs utmärkta artikel om deras arbetsmetods begränsningar, innan de fortsätter anklaga meningsmotståndare för ”bristande färdigheter” eller ”bristande förståelse”.

Läkartidningen maj 2008: Epidemiologi bortom sans och måtta (PDF)

Förhoppningsvis skulle en genomläsning öka deras ödmjukhet en aning. Sansen och måttan lyser onekligen med sin frånvaro även i deras debattartikel.

Läs mer

Tidigare inlägg om den pågående kostrådsdebatten

Klargörande

Ovan använder jag begreppet ”epidemiologiska studier” i betydelsen observationsstudier. Se kommentarer nedan för mer diskussion om detta. Samt om att epidemiologer naturligtvis även kan designa experimentella studier.

28 kommentarer

  1. Stefan
    Den rapport som de hänvisar till och tycker är bra:
    http://www.dietandcancerreport.org/?p=recommendations
    Pekar på att man skall i huvudsak äta växter. Vilket kanske motiverar deras åsikter.

    Dock är det som vanligt märkligt hur många det är som inte kan öppna ögonen för den nya fakta som kommer fram, men visst är det bra att mer forskning utförs. Den effektivaste initialt är kanske att se hur olika kost påverkar konstaterade sjukdommar, där LCHF är väldigt bra för tex diabetiker.

  2. Doc!
    Bra sammanfattat! Och det är precis detta striden framöver kommer att stå om. Redan när jag deltog på Livsmedelsverkets s k "öppna hearing" i maj fick jag klart för mig att detta var kostrådsetablisemangents nya strategi: Att nedvärdera randomiserade studier och förlita sig på epidemiologi.

    Diet and cancer-rapporten hyllades även där. Det denna super-metaanalys studie gör är att likt Jesus förvandla vatten till vin genom att omdefiniera vad som är hög evidensgrad. Istället för cochrane- eller SBU:s variant av evidensgradering hitar man på en ny variant där helt plötsligt sammanvägningar av hundratals epidemiologiska studier (vatten) blir till högsta evidensgrad (vin).

    På såvis ska vi vilseledas till att tro att kostråden baserar sig på en hög evidenskrav.

  3. Min slutsats är ju att eftersom epidemiologiska studier i stort sett är värdelösa som bevis, de kan bara möjligen vara ett verktyg för att ta fram hypoteser som dedan måste prövas vetenskapligt, och randomiserade studier i praktiken blir av dåligt värde eftersom man får låg kompliance, återstår väl när det gäller forskning om kost att hitta bra metoder att låta deltagarna själv välja grupp, och att ta fram bra metoder att kompensera för att grupperna inte är randomiserade.

    Det finns fler områden där man måste acceptera och hitta sätt att gå runt sådana begränsningar, t.ex. kan man inte göra studier om toxikologi genom att ge människor potentiellt dödliga doser av dödliga gifter vilket hade varit den metod som haft högst vetenskapligt värde men som ju är omöjlig att använda av etiska skäl.

    På samma sätt är det oetiskt att kräva att en grupp i en studie skall äta en kost som de tror är skadlig, och som potatiellt faktiskt är det.

    Därför behövs alltså andra metoder som kan kompensera för olikheter i grupperna.

    Låter man grupperna välja själv får man en högre kompliance, man kan då till samma kostnad få större grupper eftersom det krävs mindre kontroller för att kontrollera kompliance. Med större grupper kommer fler faktorer att jämnas ut mellan grupperna vilket innebär att det blir färre faktorer att korrigera för.

    Jag skulle kunna tänka mig ett upplägg där man har med ett stort antal människor som får välja mellan två eller fler kostmodeller, varav LCHF är en och Tallriksdieten en annan, gärna även en eller två vegangrupper, den ersättning deltagarna får är en relativt omfattande hälsoundersökning en gång om året samt kanske något annat primärvården kan bistå med som är av värde för deltagaren, kanske gratis vaccinationer inför resor t.ex..

    Man kan då göra undersökningarna i den vanliga primärvården till minimal kostnad eftersom de sker inom de vanliga rutinerna. Pimärvården rapporterar sedan bara in resultaten. Vid varje undersökning kan deltagaren samtidigt få en bok om den modell de valt, varje besök har alltså ett värde för deltagaren utöver en gratis hälsoundersökning. Alla bör även ha möjlighet att kontakta en dietist eller liknande som tror på och är kunnig inom den modell deltagaren valt.

  4. smoer
  5. Annika D
    Intressanta självvalda grupper att jämföra resultatet av: tallriksmodellen, LCHF, vegan, medelhavskost och paleolitisk kost enligt Staffan Lindeberg.
    Pilotstudie med ca 20 personer i varje. Då kan man få upphov till hypoteser för fortsatta riktade studier. Som ett förslag.
  6. De hungriga åren
    Bonniers har just på¨svenska givit ut brittiske journalisten William Leiths skildring av en sensationell viktnedgång som började sen han intervjuat
    dr Atkins kort före dennes bortgång. The Hungry Years (2005)dvs De hungriga åren recenseras av en riktig dumskalle i dagens Aftonbladet. Det intressanta är annars att den alls översatts till svenska. Leith går alltså ner i vikt för första gången i sitt liv efter åratals helvete med kolhydraterna and how.
    Dr Atkins lär honom att kolhydraterna är boven i hans liv
    Leith tror att lågkolhydratmetoden saknar vänner i
    livsmedelsindustrin. Svårt säga emot.
    Verkligen en bok värd uppmärksamhet av Doc.
  7. Låter som en utmärkt bok. Det är många som har samma erfarenheter. Jag minns själv tjugo hungriga år. Det var när jag bantade mig upp från 106 till 146 kg. Nu väger jag drygt 80 och har gjort så i ett halvdussin år.

    Sten Sture

  8. Thomas H
    Författarna till artikeln är väl våra "kostexperters/kostprofessorers lärjungar så varför då förvänta sig andra klokare tongångar?

    Liksom dom redan etablerade "kostexperterna" så tycker dom att kostdebatten delvis har en låg nivå? Märkligt! Det är väl våra "moderna kostråd" som har en låg nivå som tom. gett oss ett naturalförlopp vid sockersjuka (II), vilket är fullständigt upp åt väggarna! Helknasigt!

    Deras debattinlägg för inte kostfrågen ett dugg mer framåt utan visar snarare på mindre sunt förnuft och logik!

    Ditt krav på mer ödmjukhet är helt rätt, Doc!

  9. Tombola
    Claude Marcus och hans vänner får riktigt hård konkurrans vad gäller att knåpa rörigaste artiklarna.

    Vi kan notera 2 saker i flumprofeternas artiklar:

    1) Skrivstilen tyder på att den yrvakna akademiska lekstuga som ostört har fått stå emotsagd har ännu inte fattat att det feodala samhället försvann i Sverige redan på 1930-talet.

    2) Den ogrundade smörja som alla dessa flumprofeter gång på gång framför torde väl säkerställa att avsaknad av mättad fett i maten ger defekter i hjärnans funktion?

  10. V
  11. V,
    låter för mig mest som en genomskinlig reklamartikel för Ezetrol. Rakningen får idag inskränka sig till följande talande citat:

    Fotnot: Samtliga debattörer har mottagit arvoden från läkemedelsföretag för föredrag samt arbete i rådsgrupper.

    Jag skulle satsa en rejäl slant på att läkemedelsföretagen inkluderar tillverkarna av Ezetrol.

  12. Doc,

    Haha. Ojoj. Jag vet inte vad jag ska säga. När kommer den stora massan inse vad som pågår i Sverige?

  13. F
    Randomiserade kontrollstudier är en av de typer av studiedesigner man använder sig av som epidemiolog, andra är kohortstudier, fallkontrollstudier- osv. Epidemologi är inte en metod, utan innebär att man studerar sjukdomars utbredning och utveckling i befolkningen, risk- och skyddsfaktorer, med hjälp av olika metoder.
    MVH /Epidemiolog
  14. F,
    jag talar om epidemiologiska studier dvs icke-experimentella eller observationsstudier. Gemensamma för dem är att det aldrig går att med säkerhet uttala sig om orsakssamband, då man inte kan isolera en enskild faktor.

    http://www.infovoice.se/fou/bok/10000034.htm

    På ett ställe i inlägget ovan använder jag ordet epidemiologi, när jag menade epidemiologiska studier. Var det vad du menar var missvisande?

    Jag är inte helt säker på vad du menar med en randomiserad kontrollstudie. Är den experimentell menar du? Vill du förklara?

  15. F
    Det finns som sagt olika typer av epidemiologiska studier, där man använder olika metoder/designer. Det som gör en studie till epidemiologisk är alltså inte metoden.
    Det stämmer att en randomiserad kontrollstudie är experimentell, och den är den typen av studie som nutritioniserna nämner i sin artikel. Det finns ju förstås många andra typer av experimentella studier, men i en RCT har man alltså randomiserat deltagarna till olika betingelser varav en är en kontrollbetingelse.
    Jag läser just nu din blogg med stort nöje, och jag har ingen anledning att ta ställning till för eller emot vad gäller innehållet i vare sig nutritionisternas eller din ståndpunkt- jag är helt oinsatt både vad gäller näringslära och forskningsläget i dessa frågor. Däremot ser jag som epidemiolog (som forskar inom ett annat område) att du missuppfattat att de skulle kritisera en slags studie (som du kallar experimentell) och ISTÄLLET vilja framhålla "epidemiologiska studier". De studier de beskriver, med en rctdesign är helt och hållet inom det epidemiologiska fältet. Det är en av de mest använda designerna inom epidemiologin- liksom inom andra forskningsfält. Deras inlägg handlar helt enkelt om att de anser att denna design inte är den bästa i denna frågeställning. De efterfrågar alltså bättre designade studier, än de som hittills har genomförts. Om det stämmer vet jag inte, är som sagt inte insatt. Men jag har svårt att förstå varför det skulle vara något negativt att man vill ha bättre studier i framtiden. Den diet som är "bäst" borde ju därmed få ännu starkare resultat.
  16. F
    Jag har nu hittat vidare i din länk (infovioce) om vad som skulle vara epidemiologiska studier, och jag förstår verkligen ditt resonemang kring epidemiologi utifrån vad som står där. Jag skulle starkt vilja rekommendera dig att använda andra källor för vetenskapliga metoder än den referensen. Det som står där är att jämföra med att du istället för läkarlinjens litteratur skulle ha använt dig av aftonbladets frågespalt. (det är alltså tyvärr inte mkt rätt på den sidan...:-)
    Det är ju tråkigt om det är så att innehållet i det du framför, dvs om näringsläran, grumlas av sådana faktafel.
    Dessutom vill jag påstå att du kritiserar nutritionisterna i onödan. Deras förslag syftar till att höja den vetenskapliga nivån inom ditt fält- vilket borde- om du tror på din metod- gynna er metod. Bra genomförda studier ökar chanserna att styrkor på samband blir tydligare- dvs att eventuella skillnader mellan metoder faktiskt syns. Deras kritik gäller ju i lika hög grad andra metoder- alla andra metoder- för de kritiserar i sitt inlägg inte metoder, utan studiernas design.
  17. Hej F!

    Ok nu förstår jag! Jag är så van vid benämningen "randomized controlled trial" / RCT, att jag inte förstod att det var vad du menade fast på svenska! :)

    Men då får jag säga att antingen har vi olika uppfattning eller så missförstår jag dig. En RCT är ju per definition en experimentell studie, inte en epidemiologisk studie.

    Kolla min länk i föregående inlägg.

    Vidare kan jag inte tolka vad de skriver i Läkartidningen på annat sätt än att de inte tycker att experimentella studier (varav RCT är den säkraste typen) är bra när det gäller kost.

    Vad de egentligen förespråkar istället är svårt för mig att riktigt avgöra. Men nog låter det som att de vill uppvärdera olika former av komplicerade analyser av observationella/epidemiologiska studier.

    Vilket för mig låter minst sagt mer osäkert än den RCT-design som de kritiserar.

  18. Jag undrar ifall inte olika forskningsområden har olika definition på epideiologisk i det här sammanhanget.
  19. F,
    nu är jag inte utbildad epidemiolog, så jag känner inte till varenda detalj när det gäller studiedesign. Du får gärna berätta vad som är så fruktansvärt felaktigt på sidan jag länkade till.

    Jag använde begreppet "epidemiologiska studier" i betydelsen observationsstudier, dvs icke-experimentella. Det verkar vara en allmänt använd benämning, men det är möjligt att den inte är helt korrekt i alla fall?

  20. F
    Jag är alltså epidemiolog och forskare sedan några år tillbaka. Epidemiologi är en forskningsinriktning. Inom epidemiologin bedriver vi olika slags studier. Den högsta evidensgrad tillmäts RCT, som är en form av experimentell studie. I vissa sammanhnag kallas detta för experimentell epidemologi, jag tycker dock att det är en onödig uppdelning. I många fall kan man dock inte randomisera till olika betingelserm, eftersom det vore oetiskt. Om vi tex hade en hypotes om att kolhydrater ökar risken för fetma skulle det vara oetiskt av oss att utsätta en grupp för en sumobrottardiet. Det vi då gör är att tillgripa observationellla studier, som är det du (tror jag) kallar för epidemiologiska.
    Det som gör att en studie är epidemiolgisk är alltså inte metoden- metoderna används ju som du förstår inom många olika områden och ansatser. Det är frågan och perspektivet som gör att en studie kan kallas epidemiologisk.
    Jag förstår att det inte är lätt att hänga med, jag tror att du inte har någon forskarutbildning. Jag är själv läkare i grunden och vet att vår utbildning tyvärr är en av de sämsta, om inte den sämsta på magisternivå i landet avseende vetenskaplig metod och teori och statistik. Under forskarutbildningen blir det väldigt tydligt om man jmf sig med de som har tex en sociologiexamen eller psykolog,- de har kanske 30-4o poäng metod och statistik- och vi fick kanske,i bästa fall 2. Inte ens vetenskapsteori! Det är inte människorna det är fel på, och det har kanske sin förklaring i att man måste lära sig så oerhört mycket annat på så kort tid. Men det gör att utan an fortsatt forskarutbildning kan det vara svårt att känna till alla typer av riktningar osv. Även om jag tycker att du på sin blogg ger intryck av att vara väldigt klarsynt jmf me dmånga av våra kollegor, tyvärr inkl forskarutbildare ibland. Många läkarkollegor har så hög tilltro till den statushöga utbildningen att de i princip tror sig vara forskare redan efter läkar linjen, varför de sedan inte "behöver" läsa mer metod. Vilket gär dem till både arroganta och ignoranta, förstås. Tyvärr är mitt intrych av C Marcus att han är en av dem. Jag är ledsen att jag är anonym, men jag skullle tyvärr inte kunna skriva detta annars. Men sammantaget, förutom denna passus, har jag inget kritiskt att tillägga. You go!
  21. F
    Vi skriver omlott! Min poäng var alltså att nutritionisterna inte angriper andra metoder för att senare framföra att epidemiologiska var att föredra. Utan att de först kritiserar två andra slags epidemiologiska studier, för att sedan framföra att det vore bättre med en tredje. Utifrån det de skriver kan jag inte annat än se att enligt deras resonemang skulle detta skärpa upp forskningen på området. Det är dock möjligt att det finns mycket annat att tillägga. Men de som ffa ska känna sig kritiserade av deras inlägg är inte du, utan de som dom i trettio års tid har framfört ett budskap utan att genomföra dessa mer stringenta studier. De har haft tid att "bevisa" sina metoder, lång tid enligt vad de säger- men har ändå inte enligt detta inlägg presterat några särskilt vassa studier. Det är mer pinsamt.
  22. F,
    mycket intressanta inlägg. Jag medger gärna att min läkarutbildning inte innehöll någon imponerande mängd vetenskaplig teori. Jag försöker läsa på det jag behöver för att hanka mig fram. ;)

    Jag tror vi pratar lite runt varandra, med anledning av att jag (som du mycket riktigt antar) använder begeppet "epidemiologiska studier" i betydelsen observationsstudier, medan du använder det i betydelsen "alla studier som epidemiologer sysslar med" (ungefär). Har jag rätt?

    Jag menar ändå att författarna till artikeln i läkartidningen rör till saker som borde kunna vara ganska enkla. Om vi till exempel tar frågan vad diabetiker bör äta så är det ganska enkelt att ta sådana och randomisera dem till två grupper. En får råd om fet lågkolhydratkost, och den andra konventionella mer fettsnåla råd.

    Om sedan lågkolhydratgruppen blir mycket friskare så har man i praktiken visat att råd om sådan kost är bättre än de konventionella fettsnåla kostråden. För andra liknande patienter. Särskilt om resultaten kan upprepas i fler liknande studier.

    Liknande studier har redan gjorts vid flera tillfällen, mig veterligen alltid med bättre resultat i lågkolhydratgruppen. Färskt exempel på lowcarb mot låg-GI.

    Och då har vi inte ens gått in på det fysiologiskt logiska för diabetiker i en sådan kost.

    Författarna rör till denna relativt enkla fråga något alldeles oerhört anser jag:

    "En SBU-utredning har nu tillsatts för att undersöka frågan om hur kostrekommendationer till typ 2-diabetiker ska utformas. Vi välkomnar denna objektiva granskning av forskningsunderlaget. Eftersom matvanor är en extremt komplicerad exponering (både sammansatt och besvärlig) vill vi betona att en sådan genomgång kräver klarsynthet och expertis från flera områden. Mätfel i självrapporterade kostdata är mycket vanliga, och endast några få studier har tillräckligt detaljerade data för att t ex kunna undersöka kostens fettsammansättning [12]. Ett första kritiskt steg i en utredning av matvanor och sjukdomsrisk är därför kvalitetsbedömning av nutritionsstudier, vilket kräver kunskaper i nutritionsepidemiologi, biostatistik och livsmedels sammansättning. Man måste ha beredskap att aktivt granska många olika typer av studier, och i den granskningen behöver man anpassade bedömningssystem."

    Min uppfattning är att frågan helt enkelt inte är så komplicerad.

    Man behöver inte "expertis från flera områden" för att inse att en brödbit höjer en diabetikers blodsocker, medan en köttbit inte gör det. Man behöver bara en blodsockermätare.

  23. Framöver skall jag använda begreppet observationsstudier istället när det är sådana jag menar. Det är dessutom ett enklare svenskt ord.
  24. gamla olle
    Doc
    Skriv lite förklaring om olika fackord,
    många vet nog inte vad som menas med ex ”observationsstudier” ”experimentell studie”
    eller länka orden till wiki
  25. Hysch! Vet man inte får man låtsas, förstår du väl. ;-)
  26. Kärnfrisk
    V skriver:

    Länken V länkar till, oktober 8th, 2008 klockan 22:43 är borttagen. Hur kan det komma sig tro?

  27. Kärnfrisk
    Kan nog vara det. Tack.

Lämna en kommentar

Svar på kommentar #0 av

Äldre inlägg